Хронічний калькульозний холецистит

Відмінність хронічного калькульозного холециститу від гострого і безкам'яного холециститу

Хронічний калькульозний холецистит - це тривало поточне запалення жовчного міхура, пов'язане з постійною присутністю каменів у його порожнині. На відміну від гострого холециститу, який розвивається раптово і потребує невідкладної медичної допомоги, хронічна форма протікає хвилеподібно: періоди загострень змінюються ремісіями. При цьому запалення менш виражене, але має стійкий характер і поступово призводить до структурних змін стінки міхура (потовщення, фіброз, деформація).

Крім того, існує безкам'яний (акалькульозний) холецистит - форма захворювання без каменів, яка частіше трапляється в людей із порушеннями обміну речовин, у літніх або після важких інфекцій. При акалькульозному варіанті основну роль відіграє інфекційно-запальний процес або застій жовчі, а не механічне подразнення конкрементами.

Таким чином:

• За гострого холециститу - раптовий початок, виражені болі, лихоманка, потребує термінового втручання.
• За хронічного калькульозного холециститу - затяжний перебіг, помірні, але постійні симптоми, загострення.
• За безкам'яної форми - каменів немає, запалення частіше пов'язане з іншими порушеннями (інфекція, застій, травма).

Механізм розвитку хронічного калькульозного холециститу

Основу патогенезу складають три ключові чинники:

1. Жовчні камені (конкременти). Вони відіграють головну роль - тривало травмують слизову оболонку жовчного міхура, порушують відтік жовчі, спричиняють мікроранки та хронічне подразнення. Цей механічний вплив провокує запальний процес.
2. Порушення відтоку жовчі. Через камені або дисфункцію міхура порушується нормальне спорожнення, розвивається застій жовчі (холестаз). Загусла жовч стає агресивною щодо слизової і посилює запалення.
3. Інфекція. На тлі застою створюються сприятливі умови для розмноження бактерій (частіше кишкової флори: E. coli, ентерококів, протея та ін.). Інфекція підтримує запалення і сприяє його хронізації.

З плином часу запальний процес призводить до потовщення і деформації стінки жовчного міхура, зниження його скоротливої функції і частих загострень. У запущених випадках розвиваються ускладнення: поширення запалення на сусідні структури, формування спайок, холангіт або гострий напад.

Причини та фактори ризику хронічного калькульозного холециститу

В основі хронічного калькульозного холециститу практично завжди лежить жовчнокам'яна хвороба - основна причина, яка провокує тривале подразнення і запалення стінки жовчного міхура. Камені порушують відтік жовчі, створюють застій і мікротравми, що запускає хронічний запальний процес.

Існують і сприятливі фактори ризику, які збільшують імовірність розвитку ЖКХ і, як наслідок, холециститу:

• Харчові порушення і переїдання. Жирна, смажена, багата на вуглеводи їжа, а також нерегулярні прийоми їжі порушують ритм скорочення жовчного міхура, сприяють застою жовчі та формуванню каменів. Особливо небезпечні тривалі перерви між прийомами їжі та зловживання дієтами «на голодний шлунок».
• Ожиріння і метаболічний синдром. Надмірна вага підвищує літогенність (здатність до кристалізації) жовчі, що сприяє утворенню конкрементів. У жінок з індексом маси тіла понад 30 ризик холециститу зростає в 2-4 рази.
• Вагітність. Під час вагітності змінюється гормональний фон (збільшення рівня прогестерону), що знижує тонус жовчного міхура і призводить до застою жовчі. Навіть без каменів вагітність може спровокувати запалення, особливо за вже наявної ЖКХ.
• Хронічні інфекції ШКТ. Інфекції кишечника, шлунку, а також хронічний гастрит, панкреатит або дисбактеріоз можуть сприяти висхідному інфікуванню жовчовивідних шляхів.
• Анатомічні особливості. Перегини, перегородки, звуження жовчовивідних шляхів можуть порушувати вільний відтік жовчі та створювати умови для її застою, що сприяє запаленню.
• Спадкова схильність. Якщо в найближчих родичів спостерігалася жовчнокам'яна хвороба або хронічний холецистит, ризик розвитку захворювання значно підвищується. Це пов'язано з особливостями обміну речовин, складу жовчі та моторики жовчного міхура.

Таким чином, хронічний калькульозний холецистит - це захворювання, що розвивається під дією одразу кількох чинників. І саме в Medical Plaza ми завжди оцінюємо пацієнта комплексно: аналізуємо не тільки наявність каменів, а й причини їхнього утворення, щоб виробити максимально ефективну та персоналізовану стратегію лікування.

Симптоми хронічного калькульозного холециститу

Основні клінічні прояви:

• біль у правому підребер'ї (особливо після жирної або рясної їжі);
• відчуття тяжкості, здуття живота, метеоризм;
• гірка відрижка, відчуття гіркоти в роті;
• нудота, іноді блювання;
• субфебрилітет (підвищення температури до 37,1-37,5 °C) під час загострення;
• загальне зниження працездатності, дратівливість.

Детально про кожен симптом:

Біль у правому підребер'ї
Найхарактерніший симптом. Зазвичай ниючий або тягнучий, посилюється після їди - особливо жирної, смаженої або алкогольної. Може віддавати в праве плече, лопатку, шийно-комірцеву зону. У фазу загострення біль стає більш вираженим, іноді нападоподібним.

Тяжкість, здуття, відрижка
Травлення порушується, що призводить до дискомфорту в животі, відчуття тиску і газоутворення. Багато пацієнтів скаржаться на неприємну відрижку з гірким присмаком або повітрям, особливо після їди.

Нудота і блювота
Нудота може бути постійною або з'являтися періодично, частіше після прийому їжі. Блювання буває нечасто, але під час загострення може повторюватися, приносячи лише короткочасне полегшення.

Субфебрильна температура
Незначне підвищення температури (до 37,5 °C) характерне для фази загострення, особливо якщо приєднується інфекція. Іноді супроводжується ознобом, пітливістю.

Загальне нездужання
Через хронічне запалення і порушене травлення пацієнти відчувають слабкість, дратівливість, зниження концентрації уваги. Апетит може знижуватися.

Особливості перебігу

Хронічний калькульозний холецистит протікає хвилеподібно - з чергуванням періодів ремісії та загострень. Поза загостреннями симптоми можуть бути мінімальними або зовсім відсутніми. Однак навіть у фазу ремісії зберігаються порушення моторики жовчного міхура і застій жовчі.

Як проявляється загострення

Загострення розвивається в разі порушення дієти, переїдання, стресу, вірусних інфекцій. Воно супроводжується:

• посиленням болю в правому підребер'ї (часто різкого, тривалого)
• наростанням нудоти, можливою блювотою
• посиленням диспепсії - відрижки, метеоризму
• субфебрильною температурою, ознобом
• змінами в аналізах (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, УЗ-ознаки запалення)

Класифікація та форми хронічного калькульозного холециститу

Для точного вибору тактики лікування важливо враховувати форму і стадію захворювання. Хронічний калькульозний холецистит класифікують за кількома критеріями:

1. За вираженістю запального процесу:

• Катаральний - початкова стадія, за якої запалення зачіпає тільки слизову оболонку жовчного міхура. Симптоми можуть бути слабо виражені, загострення рідкісні.
• Фіброзний - запалення поширюється глибше, у стінці міхура з'являються ділянки рубцевої тканини. Порушується моторика, симптоми посилюються, захворювання стає більш стійким.
• Гнійний (або деструктивний) - найважча форма, за якої запалення набуває агресивного характеру, можливе утворення інфільтратів, мікроабсцесів. Високий ризик ускладнень і необхідності термінового оперативного лікування.

2. За ступенем активності патологічного процесу:

• Компенсований - загострення рідкісні, симптоми помірні, функція жовчного міхура збережена.
• Субкомпенсований - скарги виникають частіше, загострення вираженіші, моторика міхура порушена, потрібна медикаментозна підтримка.
• Декомпенсований - захворювання погано піддається лікуванню, виражені анатомічні зміни стінки жовчного міхура, часті рецидиви, висока ймовірність ускладнень і показань до хірургії.

3. За особливостями клінічного перебігу:

• Латентний (малосимптомний) - перебіг стертий, симптоми слабко виражені або відсутні. Часто виявляється випадково під час УЗД.
• Часто рецидивуючий - із частими загостреннями, що супроводжуються типовими больовими і диспепсичними симптомами, зниженням якості життя пацієнта.

Діагностика хронічного калькульозного холециститу

Основним і найбільш інформативним методом діагностики залишається УЗД органів черевної порожнини - це «золотий стандарт». Воно дає змогу візуалізувати камені в жовчному міхурі, потовщення його стінки, ознаки застою жовчі та запалення.

Лабораторні дослідження доповнюють картину: під час загострення можуть бути підвищені лейкоцити, ШОЕ, виявляють зміни білірубіну і печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, ЛФ), особливо якщо порушений відтік жовчі.

Дуоденальне зондування дає змогу оцінити склад жовчі, виявити ознаки запалення і можливу наявність патогенної мікрофлори.

КТ або МРТ застосовують у разі неясної клінічної картини, підозри на ускладнення або для детального планування оперативного втручання.

У Medical Plaza ми використовуємо весь спектр сучасних діагностичних можливостей, щоб точно поставити діагноз і підібрати максимально ефективне лікування для кожного пацієнта.

Можливі ускладнення хронічного калькульозного холециститу

Хронічний калькульозний холецистит - це не просто «кам'яна хвороба». У разі тривалого запалення і відсутності лікування захворювання може призвести до важких ускладнень, багато з яких потребують термінової госпіталізації та хірургічного втручання. Нижче представлено найчастіші та найнебезпечніші стани, з якими ми стикаємося на практиці:

• водянка жовчного міхура;
• холедохолітіаз і механічна жовтяниця;
• холангіт;
• гострий біліарний панкреатит;
• перфорація жовчного міхура і перитоніт.

Водянка жовчного міхура
Виникає, коли камінь перекриває відтік жовчі, але при цьому інфекція не приєднується. Жовчний міхур поступово наповнюється слизом, розтягується і може збільшуватися в кілька разів. Симптоми виражені слабо, але за відсутності лікування водянка може перейти в гнійне запалення або перфорацію.

Холедохолітіаз і механічна жовтяниця
У разі потрапляння каменя в загальну жовчну протоку порушується відтік жовчі. Це спричиняє підвищення рівня білірубіну в крові, що проявляється пожовтінням шкіри та склер, свербінням, знебарвленням випорожнень і потемнінням сечі. Стан потребує термінового втручання - найчастіше проводять ендоскопічне видалення каменю (ЕРХПГ).

Холангіт
Інфекція, потрапляючи в застійну жовч, викликає запалення жовчних проток. Характеризується різким підйомом температури (до 39-40°C), ознобом, сильним болем, інтоксикацією. Це одне з найнебезпечніших ускладнень із високим ризиком сепсису, що вимагає термінової антибактеріальної та, за необхідності, хірургічної терапії.

Гострий біліарний панкреатит
Механічна закупорка каменем загальної протоки може блокувати і вихід секрету з підшлункової залози. Це спричиняє запалення залози - панкреатит. Стан супроводжується інтенсивним болем у животі, багаторазовою блювотою, порушенням загального стану. Потребує невідкладної допомоги та часто - перебування в стаціонарі.

Перфорація жовчного міхура та перитоніт
Одне з найгрізніших ускладнень. Унаслідок деструкції стінки жовчного міхура його вміст витікає в черевну порожнину, викликаючи перитоніт. Цей стан супроводжується різким болем, напруженням м'язів живота, лихоманкою і ознаками шоку. Невідкладна хірургія - єдиний спосіб врятувати пацієнта.

Лікування хронічного калькульозного холециститу

Підхід до лікування залежить від стадії захворювання, наявності ускладнень і загального стану пацієнта. Однак за калькульозної форми радикальним методом лікування залишається хірургічне видалення жовчного міхура. Консервативна терапія можлива тільки в обмежених випадках - на ранніх стадіях або за наявності протипоказань до операції.

Консервативне лікування (обмежено і тимчасово)

Може застосовуватися за малосимптомного перебігу захворювання, у фазі ремісії, або у пацієнтів із протипоказаннями до операції. Включає:

• Дієту (стіл №5) - основа лікування: виключення жирної, смаженої, гострої їжі, алкоголю. Рекомендується тепла, нежирна, легкозасвоювана їжа, прийом їжі - невеликими порціями 5-6 разів на день.
• Урсодезоксихолева кислота - може використовуватися за відсутності протипоказань і дрібних холестеринових каменів, щоб сповільнити їхній ріст і поліпшити відтік жовчі.
• Спазмолітики, ферменти, анальгетики - допомагають зняти больовий синдром, поліпшити перетравлення їжі та знизити навантаження на ШКТ.
• Антибіотики - застосовуються під час загострення, за ознак бактеріального запалення.

Важливо розуміти, що консервативна терапія не усуває причину захворювання - камені в жовчному міхурі, а лише тимчасово полегшує симптоми.

Хірургічне лікування - основний метод

Лапароскопічна холецистектомія (видалення жовчного міхура через проколи в черевній стінці) є методом вибору за хронічного калькульозного холециститу. Це малотравматична операція, яку проводять під загальною анестезією і яка зазвичай потребує перебування в стаціонарі не більше 1-2 діб.

Переваги лапароскопії:

• мінімальна травматизація тканин
• швидке відновлення (найчастіше - протягом 7-10 днів)
• низький ризик ускладнень
• хороший косметичний результат (мінімальні рубці)

Сучасні технології в Medical Plaza: ми застосовуємо метод ICG-флуоресценції (індоціанін зелений) - сучасну технологію, яка дає змогу в режимі реального часу візуалізувати жовчні протоки. Це знижує ризик їхнього пошкодження під час видалення міхура та підвищує безпеку втручання. Особливо цінне використання ICG у пацієнтів з вираженим запаленням або анатомічними особливостями будови жовчних шляхів.

У Medical Plaza лапароскопічні холецистектомії виконують досвідчені хірурги із застосуванням обладнання провідних світових брендів, а кожному пацієнту надають індивідуальну програму до- і післяопераційного ведення. Саме такий підхід дає нам змогу досягати високої ефективності лікування і мінімізувати ризик ускладнень.

А просто камені з жовчного міхура не видаляють?

Дуже важливе запитання - і його дійсно часто ставлять пацієнти. Ні, просто видалити камені з жовчного міхура без видалення самого міхура при хронічному калькульозному холециститі недоцільно.

❗Жовчний міхур із камінням - це вже орган, змінений патологічно.

Якщо в ньому з'явилися камені, значить:

• порушена моторика міхура (він погано скорочується),
• змінилася структура жовчі (вона схильна до кристалізації),
• почався хронічний запальний процес.

Навіть якщо витягти каміння і залишити міхур, вони утворяться знову - у більшості пацієнтів протягом найближчих місяців або років. Міхур продовжить боліти, запалюватися, і проблема повернеться.

Клінічний випадок із практики

Пацієнтка звернулася до Medical Plaza зі скаргами на ниючий біль у правому підребер'ї, важкість після їжі, періодичну нудоту та гіркоту в роті. Симптоми турбували її впродовж кількох років, проте посилилися в останні місяці. Самостійно пацієнтка приймала спазмолітики і дотримувалася дієти, але поліпшення було тимчасовим.

Під час УЗД виявлено множинні дрібні конкременти в просвіті жовчного міхура, потовщення стінки до 5 мм, ознаки хронічного запалення. В аналізах - помірний лейкоцитоз, підвищення лужної фосфатази. Діагноз - хронічний калькульозний холецистит, субкомпенсований перебіг.

Пацієнтці було рекомендовано планову лапароскопічну холецистектомію. Операція проведена з використанням технології ICG-флуоресценції, яка дала змогу чітко візуалізувати анатомію жовчовивідних шляхів і уникнути ризику ушкодження холедоха. Під час втручання також виявлено щільні зрощення між міхуром і навколишніми тканинами - наслідок хронічного запалення. Операція пройшла успішно, без ускладнень.

Пацієнтку виписали на другу добу. Через тиждень - повне повернення до звичайного режиму життя. На контрольному огляді через місяць - повне зникнення скарг, відновлення травлення, поліпшення загального самопочуття.

Якщо у вас уже діагностовано камені в жовчному міхурі або ви регулярно стикаєтеся з болем у правому підребер'ї, нудотою, гіркотою в роті - не відкладайте рішення. Хронічний холецистит - це хвороба, яка здається «непомітною» до певного часу, але саме вона нерідко призводить до термінових операцій, ускладнень і госпіталізацій «на швидкій». Не чекайте нападу - приходьте до нас зараз, щоб не потрапити в операційну екстрено. У Medical Plaza здоров'я - це про впевненість і сучасну медицину.

Джерела

• "Chronic Cholecystitis and Gallstone Pathophysiology" під редакцією Дж. Беннетта і М. Хокінса.
• "Surgical Management of Chronic Calculous Cholecystitis" авторів Р. Томаса і С. Паркера.
• "Gallbladder Disorders: Diagnosis and Therapy" під редакцією Л. Моріса і К. Девіса.
• "Minimally Invasive Surgery in Biliary Tract Diseases" авторів Т. Чена і Р. Мартінеса.
• "Clinical Hepatobiliary Surgery: Chronic Conditions" під редакцією Н. Вільямса і Ф. Дженкінса.
• Наукові публікації в "World Journal of Gastroenterology".
• "Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences" – статті з діагностики та лікування хронічного холециститу.
• "Digestive and Liver Disease" – дослідження захворювань жовчного міхура та лікувальні підходи.
• Рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Association) щодо лікування хронічного калькульозного холециститу.
• "Biliary Surgery: Principles and Practice" авторів С. Харрінґтона і Д. Брауна.
• Публікації в "The Lancet Gastroenterology & Hepatology".
• "Gallstone Disease and Chronic Cholecystitis" під редакцією П. Сандерса і Л. Купера.
• "Hepatobiliary Imaging and Intervention" авторів Р. Кім і М. Нельсона.
• "Textbook of Gastroenterology and Hepatology" під редакцією Е. Робертсона і Дж. Стюарта.
• Рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної організації (WGO) щодо діагностики та менеджменту хронічного холециститу.