Трофобластична хвороба це група онкогінекологічних захворювань, пов'язаних з проліферацією (порушенням розвитку, надмірним безконтрольним ростом) трофобласта – зовнішнього шару клітин зародка. В нормі трофобласт формується на стадії бластоцисти (5-6 день з моменту запліднення) та виконує низку важливих функцій – забезпечує контакт між материнським організмом і зародком, надходження до нього поживних речовин, бере участь в імплантації ембріона в стінку матки та формуванні плаценти. Пухлини трофобластів завжди виникають під час вагітності (гестації) або після її завершення, тому часто використовується назва гестаційна трофобластична хвороба (ГТХ).
Види трофобластичної хвороби
Трофобластичні пухлини можуть бути доброякісними (міхурцевий занесок) і злоякісними (різні види гестаційної трофобластичної неоплазії).
Міхурцевий занесок
Міхурцевий занесок (міхурове занесення, молярна вагітність) – це патологія плідного яйця на ранніх термінах вагітності, переродження ворсинок хоріона (зародкового шару плаценти) в пухирці, кісти. У матці замість нормального ембріона формуються множинні кісти, на фото плідне яйце нагадує кетяг винограду, що складається з пухирців, заповнених рідиною:
- повний міхурцевий занесок – найпоширеніший різновид ГТХ, на нього припадає понад 72% усіх випадків трофобластичної хвороби. Патологічний процес починається на стадії запліднення яйцеклітини, ембріон взагалі не формується;
- частковий міхурцевий занесок – більш рідкісний вид (близько 5% усіх випадків), кістоподібне новоутворення формується на 12 тижні вагітності, в плідному яйці присутні елементи ембріона, який зазвичай гине до 20 тижня.
Гестаційна трофобластична неоплазія (ГТН)
Злоякісні трофобластичні захворювання включають:
- інвазивний (деструючий) міхурцевий занесок – злоякісне ускладнення повного, рідше часткового міхурцевого занеску, інвазія (проростання) пухлини в м'язовий шар матки з руйнуванням її тканин. Найменш агресивна пухлина з усіх форм ГНТ;
- хоріокарцинома – злоякісна форма ТХ з безладною проліферацією тканини обох шарів трофобласта. Пухлина частіше ортотропна (хоріокарцинома матки в місці імплантації плідного яйця), рідше гетеротропна, позаматкової локалізації (піхва, придатки матки, легені, головний мозок);
- пухлина трофобласта плацентарного ложа – формується з проміжних клітин трофобласта в місці його прикріплення, де утворюється плацентарна площадка, проникає в м'язову оболонку матки, зазвичай росте в просвіті її порожнини. Має форму поліпа або щільного вузла до 5 см в діаметрі;
- епітеліоїдна трофобластична пухлина – найрідкісніша форма ГТН, вузлова неоплазія м'язового шару матки без ділянок некрозу та крововиливів. Типова локалізація – дно матки, перешийок або цервікальний канал. Клінічними проявами нагадує рак тіла або шийки матки. Іноді ознаки проявляються через кілька років після вагітності внаслідок появи віддалених метастазів.
Класифікація стадій ГТН заснована на ступені поширення пухлини, яка може обмежуватися тілом матки (1 стадія), статевими органами (2), метастазувати в легені (3) та в інші органи (4).
Симптоми при трофобластичній хворобі
Основні симптоми трофобластичної пухлини:
- у 90% випадків – періодичні вагінальні кровотечі;
- ранкова нудота, блювота, запаморочення, порушення смакових відчуттів і уподобань (стан як при токсикозі);
- у половині випадків – невідповідність розмірів матки терміну вагітності (при повному міхурцевому занеску матка зазвичай більша, при частковому – менша);
- при розростанні пухлини, спочатку локалізованої в матці, вона може відчуватися в піхві, прощупується при пальпації живота, який збільшується в об'ємі;
- гетеротропна хоріокарцинома, що вразила легені або головний мозок, провокує кашель з кров'ю, головні болі, запаморочення, непритомність.
Причини та фактори ризику
У патогенезі повного міхурцевого занеску ключову роль відіграє запліднення «порожньої» яйцеклітини (без материнських хромосом). Частковий міхурцевий занесок розвивається при дублюванні набору батьківських хромосом. Злоякісні трофобластичні неоплазії можуть розвиватися з міхурцевого занеску або як первинні пухлини. Загальна причина трофобластичної хвороби – збій програми нормального поділу клітин і розвитку тканин при вагітності. Чому це відбувається, точно не встановлено, за різними теоріями, хромосомні аномалії та мутацію клітин трофобласта може провокувати:
- вплив грипу або іншої вірусної інфекції;
- конфлікт імунної системи матері з антигенами клітин зародка;
- надмірна активність гіалуронідази (фермент, який розщеплює гіалуронову кислоту);
- дефіцит в раціоні жінки білків.
Гестаційна трофобластична хвороба може розвинутися під час вагітності (нормальної або позаматкової), після аборту, викидня або пологів. До факторів ризику належать:
- обтяжений акушерський анамнез – ті, у кого був міхурцевий занесок або спонтанний викидень на терміні до 12 тижня при попередній вагітності (вагітностях), більш схильні до трофобластичної хвороби;
- вік старше 40 років;
- повторна вагітність (при першій вагітності ГТБ розвивається рідше);
- II група крові в жінки, I група в чоловіка, партнера.
Поширеність захворювання вище серед представниць народів Азії, латиноамериканок і японок. У США та Європі захворюваність нижча.
Діагностика хвороби
При підозрі на трофобластичну хворобу проводяться:
- збір акушерського анамнезу;
- ретельний гінекологічний огляд – гінеколог може виявити збільшення матки, яке в 50% випадках не відповідає терміну вагітності або післяпологового періоду, ущільнення матки, піхви, великі текалютеїнові кісти яєчників;
- лабораторна діагностика – аналіз на ХГЛ. Проводять 3 дослідження з тижневим інтервалом і відстежують динаміку. Для трофобластичної хвороби характерне динамічне підвищення рівня ХГЛ на 10% і більше порівняно з попереднім показником або стабільно високий рівень без тенденції до зниження (плато). При повному міхурцевому занеску рівень ХГЛ перевищує 100 000 МО/мл;
- УЗД органів малого таза;
- УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, рентген або КТ легенів, МРТ головного мозку для виявлення метастазів.
Якщо діагноз підтверджений, лікар вирішує, чи потрібна чистка, хіміотерапія або інвазивна операція.
Лікування трофобластичної хвороби
Вибір тактики лікування залежить від виду пухлини та стадії захворювання, також лікар бере до уваги вік і репродуктивні плани жінки.
Лікування повного міхурцевого занеску:
- зазвичай виконується малоінвазивна процедура – вакуумна аспірація патологічного плідного яйця та вишкрібання порожнини матки, якщо жінка не планує народжувати, можливе видалення матки;
- тканини відправляють в лабораторію, де проводиться гістологія для диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами;
- показані регулярний моніторинг ХГЛ, контрольне УЗД через 2 тижні та контрацепція мінімум протягом року;
- залежно від результатів гістології та рівня ХГЛ додатково може призначатися хіміотерапія.
Лікування часткового міхурцевого занеску в цілому проводиться за тією ж схемою, але в рідкісних випадках при цій патології можливий розвиток плоду без вад. За бажанням жінки та при помірному ризику акушерських ускладнень таку вагітність можна зберегти, але вона вимагає ведення за особливим протоколом.
Лікування злоякісних неоплазій:
- обов'язково включає курс хіміотерапії;
- хірургічне втручання показане при рясних загрозливих кровотечах, перфорації стінки матки, значних розмірах пухлини та відсутності ефекту після 2 курсів хіміотерапії. Хірургічне лікування трофобластичної хвороби зазвичай зводиться до видалення матки разом з придатками або без них;
- при ізольованих, локальних вогнищах метастазів і резистентності до хіміотерапії проводиться променева терапія.
Якщо проводилося консервативне лікування хоріокарциноми, вагітність можлива через 2-3 роки після досягнення стійкої ремісії.
Всі жінки після лікування гестаційної трофобластичної неоплазії повинні регулярно проходити обстеження для виявлення можливих рецидивів.