Трофобластическая болезнь это группа онкогинекологических заболеваний, связанных с пролиферацией (нарушением развития, избыточным бесконтрольным ростом) трофобласта – наружного слоя клеток зародыша. В норме трофобласт формируется на стадии бластоцисты (5-6 день с момента оплодотворения) и выполняет ряд важных функций – обеспечивает контакт между материнским организмом и зародышем, поступление к нему питательных веществ, участвует в имплантации эмбриона в стенку матки и формировании плаценты. Опухоли трофобласта всегда возникают во время беременности (гестации) или после ее завершения, поэтому часто используется название гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ).
Виды трофобластической болезни
Трофобластические опухоли могут быть доброкачественными (пузырный занос) и злокачественными (разные виды гестационной трофобластической неоплазии).
Пузырный занос
Пузырный занос (молярная беременность) – это патология плодного яйца на ранних сроках беременности, перерождение ворсинок хориона (зародышевого слоя плаценты) в пузырьки. В матке вместо нормального эмбриона формируются множественные кисты, на фото плодное яйцо напоминает виноградную гроздь из пузырьков, заполненных жидкостью:
- полный пузырный занос – самая распространенная разновидность ГТБ, на него приходится более 72% всех случаев трофобластической болезни. Патологический процесс начинается на стадии оплодотворения яйцеклетки, эмбрион вообще не формируется;
- частичный пузырный занос – более редкий вид (около 5% всех случаев), кистообразное новообразование формируется на 12 неделе беременности, в плодном яйце присутствуют элементы эмбриона, который обычно погибает до 20 недели.
Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН)
Злокачественные трофобластические заболевания включают в себя:
- инвазивный пузырный занос – злокачественное осложнение полного, реже частичного пузырного заноса, инвазия (прорастание) опухоли в мышечный слой матки с разрушением ее тканей. Наименее агрессивная опухоль из всех форм ГНТ;
- хориокарцинома – злокачественная форма ТБ с беспорядочной пролиферацией ткани обоих слоев трофобласта. Опухоль чаще ортотропная (хориокарцинома матки в месте имплантации плодного яйца), реже гетеротропная, внематочной локализации (влагалише, придатки матки, легкие, головной мозг);
- опухоль трофобласта плацентарного ложа – формируется из промежуточных клеток трофобласта в месте его прикрепления, где образуется плацентарная площадка, проникает в мышечную оболочку матки, обычно растет в просвете ее полости. Имеет форму полипа или плотного узла до 5 см в диаметре;
- эпителиоидная трофобластическая опухоль – самая редкая форма ГТН, узловая неоплазия мышечного слоя матки без участков некроза и кровоизлияний. Типичная локализация – дно матки, перешеек или цервикальный канал. Клиническими проявлениями напоминает рак тела или шейки матки. Иногда признаки проявляются через несколько лет после беременности из-за появления отдаленных метастазов.
Классификация стадий ГТН основана на степени распространения опухоли, которая может ограничиваться телом матки (1 стадия), половыми органами (2), метастазировать в легкие (3) и в другие органы (4).
Симптомы при трофобластической болезни
Основные симптомы трофобластической опухоли:
- в 90% случаев – периодические влагалищные кровотечения;
- утренняя тошнота, рвота, головокружения, нарушение вкусовых ощущений и предпочтений (состояние как при токсикозе);
- в половине случаев – несоответствие размеров матки сроку беременности (при полном пузырном заносе матка обычно больше, при частичном – меньше);
- при разрастании опухоли, изначально локализованной в матке, она может ощущаться во влагалище, прощупываться при пальпации живота, который увеличивается в объеме;
- гетеротропная хориокарцинома, поразившая легкие или головной мозг, провоцирует кашель с кровью, головные боли, головокружения, обмороки.
Причины и факторы риска
В патогенезе полного пузырного заноса ключевую роль играет оплодотворение «пустой» яйцеклетки (без материнских хромосом). Частичный пузырный занос развивается при дублировании набора отцовских хромосом. Злокачественные трофобластические неоплазии могут развиваться из пузырного заноса или как первичные опухоли. Общая причина трофобластической болезни – сбой программы нормального деления клеток и развития тканей при беременности. Почему это происходит, точно не установлено, по разным теориям, хромосомные аномалии и мутацию клеток трофобласта может провоцировать:
- влияние гриппа или другой вирусной инфекции;
- конфликт иммунной системы матери с антигенами клеток зародыша;
- чрезмерная активность гиалуронидазы (фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту);
- дефицит в рационе женщины белков.
Гестационная трофобластическая болезнь может развиться во время беременности (нормальной или внематочной), после аборта, выкидыша или родов. К факторам риска относятся:
- отягощенный акушерский анамнез – те, у кого был пузырный занос или спонтанный выкидыш на сроке до 12 недели при предыдущей беременности (беременностях), более склонны к трофобластической болезни;
- возраст старше 40 лет;
- повторная беременность (при первой беременности ГТБ развивается реже);\
- II группа крови у женщины, I группа у мужа, партнера.
Распространенность заболевания выше среди представительниц народов Азии, латиноамериканок и японок. В США и Европе заболеваемость ниже.
Диагностика болезни
При подозрении на трофобластическую болезнь проводятся:
- сбор акушерского анамнеза;
- тщательный гинекологический осмотр – гинеколог может обнаружить увеличение матки, которое в 50% случаях не соответствует сроку беременности или послеродового периода, уплотнение матки, влагалища, крупные текалютеиновые кисты яичников;
- лабораторная диагностика – анализ на ХГЧ. Проводят 3 исследования с недельным интервалом и отслеживают динамику. Для трофобластической болезни характерно динамическое повышение уровня ХГЧ на 10% и более в сравнении с предыдущим показателем или стабильно высокий уровень без тенденции к снижению (плато). При полном пузырном заносе уровень выше 100 000 МЕ/мл;
- УЗИ органов малого таза;
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген или КТ легких, МРТ головного мозга для выявления метастазов.
Если диагноз подтвержден, врач решает, нужна ли чистка, химиотерапия или инвазивная операция.
Лечение трофобластической болезни
Выбор тактики лечения зависит от вида опухоли и стадии заболевания, также врач принимает во внимание возраст и репродуктивные планы женщины.
Лечение полного пузырного заноса:
- обычно выполняется малоинвазивная процедура – вакуумная аспирация патологического плодного яйца и выскабливание полости матки, если женщина не планирует рожать, возможно удаление матки;
- ткани отправляют в лабораторию, где проводится гистология для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями;
- показаны регулярный мониторинг ХГЧ, контрольное УЗИ через 2 недели и контрацепция минимум на протяжении года;
- в зависимости от результатов гистологии и уровня ХГЧ дополнительно может назначаться химиотерапия.
Лечение частичного пузырного заноса в целом проводится по той же схеме, но в редких случаях при этой патологии возможно развитие плода без пороков. По желанию женщины и при умеренном риске акушерских осложнений такую беременность можно сохранить, но она требует ведения по особому протоколу.
Лечение злокачественных неоплазий:
- обязательно включает курс химиотерапии;
- хирургическое вмешательство показано при обильных угрожающих кровотечениях, перфорации стенки матки, значительных размерах опухоли и отсутствия эффекта после 2 курсов химиотерапии. Хирургическое лечение трофобластической болезни обычно сводится к удалению матки вместе с придатками или без них;
- при изолированных, локальных очагах метастазов и резистентности к химиотерапии проводится лучевая терапия.
Если проводилось консервативное лечение хориокарциномы, беременность возможна через 2-3 года после достижения стойкой ремиссии.
Все женщины после лечения гестационной трофобластической неоплазии должны регулярно проходить обследования для выявления возможных рецидивов.