Рак прямої кишки

Пряма кишка – кінцевий відділ товстої кишки та всього травного тракту, розташований між сигмовидним відділом кишечника та анальним отвором. Має пряму форму (структуру) без вигинів. Довжина кишки близько 14-18 см, ширина в діаметрі від 4 см до 7,5 см. Виділяють два відділи прямої кишки – тазовий (локалізований над діафрагмою таза) та промежинний (під діафрагмою). Кровопостачання цього відділу кишечника здійснюється верхньою, середньою та нижньою прямокишковими артеріями, утворюючи природний анастомоз (сполука артерій) між 3-ма великими кровоносними судинами.

Онкологічні захворювання прямої кишки зустрічаються у 4-6% випадків серед усіх типів раку. Розвиток раку проходить через чотири стадії, від початкової з формуванням первинної пухлини без значної інвазії, до важкої форми (IV стадія) зі значною перфорацією стінок та метастазами у прилеглих тканинах, регіонарних лімфовузлах та органах по всьому організму. Успішність лікування раку прямої кишки залежить від стадії розвитку, морфологічної форми пухлини та кваліфікації онколога-хірурга. Одні з найкращих онкологів України працюють у багатопрофільному медичному центрі Medical Plaza у Дніпрі. Консультації та обстеження проводяться за попереднім записом.

 Про лікаря  Записатись на прийом 

Савенков Дмитро Юрійович 

 Стаж:  25 років 

 Лікар-онкохірург вищої категорії 

Визначення та особливості захворювання

Рак прямої кишки – це злоякісна пухлина, що локалізується в одному з відділів прямої кишки. У більшості випадків пухлина розвивається з епітеліальних клітин слизової оболонки (епітеліальна аденокарцинома, частота – 95%), набагато рідше з м'яких тканин (муцинозна або персневидноклітинна карцинома, частота – 5%). Початкові стадії онкології добре піддаються лікуванню за допомогою комбінованих терапевтичних програм (хірургія та профілактична хіміотерапія). На пізніх стадіях лікувати рак набагато складніше, не кажучи вже про досить тяжку реабілітацію та високу ймовірність рецидиву.

Говорячи про різні форми раку прямої кишки, варто виділити дві особливості захворювання. Це:

1. Пізня діагностика. Свіжий звіт Національної бази даних з раку (NCDB) підтверджує, що кількість випадків виявлення раку на ІІІ стадії зросла до 36%, на ІV стадії – до 21,5%. Пізня діагностика сьогодні залишається головним чинником летальності серед пацієнтів з онкологією.
2. Близькість розташування органів та анатомічних структур. Пряма кишка тісно стикається з тканинами сусідніх органів, що впливає на швидкість інвазії злоякісної пухлини та значно ускладнює хірургічні маніпуляції.

Рак прямої кишки входить до групи КРР (колоректальний рак), незважаючи на це, він має свої унікальні особливості та варіанти лікування.

Симптоми раку прямої кишки

Розвиток кожного виду пухлини супроводжується специфічними симптомами. Але у рамках даного матеріалу розглянемо загальну симптоматику. Найпоширеніші ознаки розвитку онкології:

• помітні відхилення в роботі кишечника – мова про періодичні закрепи і діареї, які можуть змінювати один одного (періодами);
• поява в калі нетипових виділень (надмірний слиз, світла або темна кров, гній) – у деяких випадках спостерігається мелена (чорний напіврідкий стілець з характерним різко неприємним запахом);
• регулярні напади болю різного характеру (тупі або гострі), а також постійний біль, що локалізується в області заднього проходу (проявляється у разі проростання пухлини в м'язову діафрагму таза);
• звуження просвіту кишечника, що виявляється у вигляді зміни форми та діаметра калових мас – при описі цього симптому використовується термін «стрічкоподібний стілець»;
• відчуття переповненості кишечника при невеликих порціях їжі;
• анемія (дефіцит еритроцитів та гемоглобіну в крові), що виявляється у вигляді загальної слабкості, хронічної втоми, збліднення шкірних покривів та слизових;
• різке та безпричинне зниження ваги через недостатню засвоюваність корисних речовин та вимушене скорочення кількості та частоти прийомів їжі;
• у деяких випадках фіксується зниження функцій сфінктера (нетримання випорожнень).

Найпоширеніші симптоми, які повинні підштовхнути вас до проходження профілактичної фіброколоноскопії (ФСК) або здачі калу на аналіз, – локальні болі та кишкові розлади. Якщо виникла подібна симптоматика, і вони мають хронічний характер (2-6 місяців), варто пройти обстеження. Це може врятувати вам життя.

Фактори ризику

Етіологія раку прямої кишки та причини формування пухлин у кінцевому відділі кишечника до кінця не вивчені. Тому частіше говорять не про причини, а про фактори ризику, що формують потенційно сприятливі умови для малігнізації здорових клітин кишечника в гістологічно змінені (злоякісні). Хоча деякі шляхи розвитку онкології цього типу досить добре вивчені. Йдеться про такі захворювання, як сімейний аденоматозний поліпоз (FAP) та синдром Лінча, що значно підвищує спадкову схильність до формування злоякісних пухлин не тільки у прямій кишці, а й в інших відділах товстої кишки.

Структурні мутації в макромолекулі дезоксирибонуклеїнової кислоти (вона ДНК) – основна причина формування раку прямої кишки. Розглянемо основні фактори ризику, що провокують зростання числа ДНК-мутацій:

1. Вік. Що старша людина, то більше в клітинах накопичується структурних ДНК-мутацій, що провокує малігнізацію раніше здорових клітин. За статистикою, рак прямої кишки набагато частіше зустрічається у людей старше 50 років.
2. Хронічні запалення кишечника, пов'язані з наявними захворюваннями. Як приклад, виразковий коліт або хвороба Крона, що провокують періодичні запальні процеси не тільки у прямій кишці, але й у всьому травному тракті.
3. Спадкові фактори ризику, що проявляються уродженими хромосомними аномаліями. Якщо у когось із родичів по першій лінії раніше діагностувався КРР, ймовірність розвитку пухлини значно вища.
4. Малорухомість та сидячий спосіб життя. Застої венозної крові можуть провокувати періодичні запалення, які призводять до утворення гістологічно змінених клітин із подальшим формуванням первинної пухлини.
5. Ожиріння, яке вкрай негативно впливає на всі органи та системи організму, включаючи ШКТ.
6. Особливості раціону. Регулярне вживання червоного м'яса, трансжирів та інших шкідливих продуктів підвищують ймовірність малігнізації здорових клітин епітелію. Рекомендується включити в раціон більше овочів та фруктів, багатих на клітковину, вітаміни, мікро- та макроелементи.
7. Діабет І та ІІ типу, хронічна інсулінорезистентність також підвищують ризики розвитку онкології. Рішення – знизити до мінімуму вживання борошняних виробів та солодких напоїв із високим вмістом цукру.
8. Токсикологічний чинник. Куріння та регулярне вживання алкоголю провокують структурні зміни в епітеліальній оболонці шлунку та кишечника. Це найсильніші канцерогени, що значно підвищують шанси розвитку онкології, причому не тільки у прямій кишці, а й у всіх відділах травної системи.

Здоровий спосіб життя, що включає правильний і збалансований раціон та регулярні заняття спортом, дуже сприятливо впливає на організм, попереджаючи розвиток багатьох типів раку, включаючи пухлини прямої кишки.

Стадії розвитку раку прямої кишки

Відповідно до міжнародної класифікації онкологічних захворювань (ВООЗ), рак прямої кишки проходить чотири стадії розвитку:

1. Перша стадія (I) – помітне скупчення ракових клітин у поверхневому шарі епітелію прямої кишки без інвазії у м'язовий шар. Прогноз виживання на І стадії - вище 92%.
2. Друга стадія (II) – пухлина поширилася на м'язовий шар стінки прямої кишки, метастази здебільшого відсутні. Прогноз виживання – близько 60-70%. Залежить від гістологічної форми раку та клініки, в якій проводиться лікування.
3. Третя стадія (III) з підтипами A, B і C – велика перфорація епітеліального шару та поширення злоякісної пухлини поза стінками кишечника. Зазвичай рак третьої стадії активно метастазує на регіонарні лімфатичні вузли та печінку. Прогноз виживання з III стадією не перевищує 30-50% (залежить від масштабу інвазії і кількості метастазів, що поширилися).
4. Четверта стадія (IV) – найважча форма онкології. Широке розростання пухлини на прилеглі органи та структури, метастази у 6-7 лімфовузлах, печінці, легенях і навіть у кістковій тканині. Прогноз виживання рідко перевищує 10%.

Є ще умовно «нульова» чи передракова стадія розвитку, коли у прямій кишці формується невелика кількість гістологічно змінених клітин із високим потенціалом формування повноцінної злоякісної пухлини.

Обстеження при підозрі на рак прямої кишки

Усі методи діагностики можна розділити на дві групи:

1. Аналізи.
2. Інструментальне обстеження.

Для виявлення раку прямої кишки роблять аналіз крові на онкомаркер РЕА (раковоембріональний антиген) та аналіз калу. З аналізом крові все просто – якщо при лабораторних дослідженнях виявлено онкомарку РЕА, проводиться фіброколоноскопія (ФКС) та інші діагностичні процедури для підтвердження діагнозу.

З аналізом калу все трохи складніше. Є кілька варіантів аналізу калу:

• фекальний імунохімічний тест (FIT) – дозволяє виявити незначний вміст крові у калі (прихована кров), яку неможливо визначити неозброєним оком;
• аналіз калу на приховану кров на основі гваякової кислоти (gFOBT) – ще один аналіз для пошуку прихованої крові за допомогою хімічної реакції;
• багатоцільовий аналіз ДНК калу (MT-sDNA) – технічно складніший аналіз, за допомогою якого виявляють клітини з ДНК-мутаціями в калі.

Мета дослідження крові та калу – знайти первинні ознаки розвитку злоякісної пухлини у прямій кишці.

Які інструментальні методи використовують:

1. Колоноскопія або фіброколоноскопія (ФКС) – найбільш простий та доступний метод для виявлення та вивчення різних видів злоякісних пухлин. Колоноскоп або фіброколоноскоп - це тонкий, гнучкий та еластичний зонд з мінікамерою на кінці, яка передає зображення на систему візуалізації. Дозволяє оцінити форму, розмір та поширеність пухлини у прямій кишці.
2. Біопсія (забір зразка злоякісної тканини) та подальше гістологічне вивчення біоптату. Оцінка структури та морфології ракових клітин.
3. Комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини та грудної клітки. У деяких випадках призначають ПЕТ-КТ – позитронно-емісійну томографію з введенням контрастної речовини для більш детального вивчення ураженої області.
4. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) малого тазу. Дає уявлення про інвазію ракової пухлини на суміжні органи та структури.
5. Трансректальне УЗД та іригографія (рентген прямої кишки з контрастом). Використовується рідше за призначенням.

Найчастіше для постановки точного діагнозу достатньо аналізів, фіброколоноскопії, біопсії та КТ.

Лікування раку прямої кишки

Сьогодні використовують кілька хірургічних технік для видалення злоякісних новоутворень у прямій кишці. Перевагу віддають малотравматичним втручанням, що дозволяють зберегти м'язи анального отвору та провести реконструкцію без колостомії (вимушене формування кишкового проходу через пришивання товстої кишки до прямої) та стоми.

Методи хірургічного втручання:

1. Передня резекція з парціальною мезоректумектомією або РМЕ. Часткове видалення частини кишки з пухлиною, що локалізується в тазовому відділі органу з подальшою реконструкцією без формування штучного отвору між кишкою та навколишнім середовищем (стома).
2. Низька передня резекція з тотальною мезоректумектомією або ТМЕ. Хірургічне втручання з приводу повного видалення прямої кишки із збереженням сфінктера, реконструкцією (анастомоз) та формуванням тимчасової стоми, яка виконує роль відведення калових мас на час загоєння основного кишкового шляху. Даний тип втручання використовують для хірургічного лікування пухлин, що локалізуються в середньому відділі кишки (між тазовим та проміжним відділами).
3. Низька передня резекція з трансанальною тотальною мезорекутмектомією або ТАТМЕ. Повне видалення прямої кишки, включаючи нижню частину пухлини. Операція проводиться трансанально - тобто через анальний отвір. У ході втручання проводять реконструкцію без хірургічної деформації сфінктера із формуванням тимчасової стоми.
4. Інтерсфінктерна резекція чи проктектомія з ТМЕ. Повне видалення прямої кишки разом із мезуректумом (зовнішня параректальна клітковина з нервами, кровоносними, лімфатичними судинами та вузлами). Використовується при хірургічному лікуванні пухлин нижньої частини прямої кишки, що знаходяться максимально близько до анального отвору. Найчастіше формується стала стома.
5. Черевно-промежинна екстирпація - тотальне видалення всієї прямої кишки, включаючи сфінктер. Показано у випадках, коли пухлина проросла в м'язові тканини анального отвору.

Кожен тип втручання може бути виконаний або лапаратомним шляхом (класична порожнинна операція) або лапароскопічним (хірургічні маніпуляції проводяться через три мініпроколи в черевній порожнині). Якщо є можливість провести операцію трансанальним шляхом - якщо пухлина розташована поблизу сфінктера, - то хірург вибере саме цей варіант.

Переваги мініінвазивних лапароскопічних операцій переоцінити складно. Це і мінімально можлива травматичність, і висока точність хірургічних маніпуляцій, і легша реабілітація після втручання. У багатопрофільному медичному центрі Medical Plaza віддають перевагу мініінвазивним операціям (лапароскопія). Частина операцій проводиться на спеціалізованому обладнанні - надточному роботі-помічнику Da Vinci, який дозволяє зберегти більшу частину здорових тканин навіть за самих тотальних втручань. Наше завдання – видалити пухлину та заражені тканини з мінімальною травматичністю та низькою ймовірністю рецидиву.

Що стосується променевої і хіміотерапії, то ці процедури можуть проводитися як до операції для стабілізації росту пухлини, так і після для профілактичної боротьби з злоякісними клітинами і метастазами, що залишилися. Останнім часом променеву та хіміотерапію до та після операції (за показаннями) використовують частіше, оскільки це дозволяє знизити ймовірність рецидиву.

Тенденції розвитку захворювання та лікування раку прямої кишки за останні 10 років

Останні дані про тенденції поширення, діагностування та лікування раку прямої кишки (аденокарциноми) опублікувала група американських вчених, які вивчили клінічні історії понад 300 тис. пацієнтів. Дослідження охоплює тимчасовий період із 2004 року по 2019 рік. Згідно з результатами дослідження, вчені дійшли таких висновків:

1. Збільшилася кількість молодих пацієнтів до 50 років (з 13,9% до 15,4%).
2. Також збільшилася кількість пацієнтів з раком III стадії (з 23,4% до 36,2%) та IV стадії (з 18,6% до 21,5%).
3. Зросла інтенсивність використання хіміотерапії (за 16 років цей показник збільшився у 1,5 рази).
4. Більш значне зростання спостерігається в неоад'ювантній (до операції) променевій терапії (з 28,6% до 34,3%).
5. Частка відкритих (порожнинних) операцій скоротилася з 60,1% до 30,1%.
6. Разом з тим, зросла загальна практика хірургічних втручань особливо на III стадії захворювання (з 5,2% до 28,4%).
7. Скоротився період післяопераційного перебування пацієнтів у стаціонарі (з 6 до 4 днів).

Крім іншого, спостерігається значне зростання використання мініінвазивних сфінктерозберігаючих операцій, а також імунотерапії як доповнюючого елемента загальної терапії раку прямої кишки.

Дане дослідження найкраще демонструє позитивну динаміку змін у підходах діагностики та лікування раку. З кожним роком лікування стає менш травматичним, зростає культура профілактичних обстежень, підвищується відсоток виживання на всіх стадіях розвитку захворювання.

Для людини з діагнозом «рак прямої кишки» важливіше знайти хорошого досвідченого онколога-хірурга, який зможе правильно поставити діагноз і успішно провести операцію. У клініці Medical Plaza працюють одні з найкращих онкохірургів України. Ви можете прямо зараз записатися на консультацію онколога та пройти обстеження, використовуючи реєстраційну форму.

FAQ

Куди віддає біль при раку прямої кишки?

Цей тип раку найчастіше супроводжують локальні болі в області крижів і куприка, іноді віддають у поперек. Якщо рак поширився на м'язи сфінктера, з'явиться постійний тупий біль у ділянці анального отвору.

Який стілець при раку прямої кишки?

Часті запори, діарея, «стрічкоподібний стілець», а також виділення (світла або темна кров, слиз, гній).

Які аналізи вказують на рак прямої кишки?

Присутність у крові онкомаркера РАЕ та прихованої крові у калі.

Скільки може прожити людина із раком прямої кишки?

Цей тип онкології розвивається повільно. Перехід від умовно нульової до IV стадії раку може зайняти 5-7, іноді і 10 років.

Як відрізнити геморой від раку прямої кишки?

Явних критеріїв для оцінки різниці між цими захворюваннями немає. Навіть характер болю у цих двох захворювань може бути схожим. Тому найкращий варіант – пройти обстеження у проктолога.

Чи можна вилікувати рак прямої кишки без операції?

Ні, тільки оперативне втручання, яке часто супроводжується променевою або хіміотерапією.

Джерела

• World Health Organization (WHO) – матеріали з онкології
• American Cancer Society (ACS)
• National Cancer Institute (NCI)
• European Society for Medical Oncology (ESMO)
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – посібники з лікування раку прямої кишки
• International Agency for Research on Cancer (IARC)
• Cancer Research UK
• Colorectal Cancer Alliance
• Journal of Clinical Oncology
• Annals of Surgical Oncology
• Diseases of the Colon & Rectum – спеціалізований журнал
• Journal of Gastrointestinal Oncology
• The Lancet Oncology
• International Journal of Colorectal Disease
• Clinical Colorectal Cancer
• BMJ Oncology
• ASCO Educational Book – матеріали Американського товариства клінічної онкології
• "DeVita, Hellman, і Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology"
• "Handbook of Colorectal Surgery"
• "Colorectal Cancer: Multimodality Management"