Рак прямой кишки

Прямая кишка – конечный отдел толстой кишки и всего пищеварительного тракта, расположенный между сигмовидным отделом кишечника и анальным отверстием. Имеет прямую форму (структуру) без изгибов. Длина кишки около 14-18 см, ширина в диаметре от 4 см до 7,5 см. Выделяют два отдела прямой кишки – тазовый (локализируется над диафрагмой таза) и промежностный (под диафрагмой). Кровоснабжение этого отдела кишечника осуществляется верхней, средней и нижней прямокишечными артериями, образуя естественный анастомоз (соединение артерий) между 3-я крупными кровеносными сосудами.

Онкологические заболевания прямой кишки встречаются в 4-6% случаев среди всех типов рака. Развитие рака проходит через четыре стадии, от начальной с формированием первичной опухоли без значимой инвазии, до тяжелой формы (IV стадия) со значительной перфорацией стенок и метастазами в близлежащих тканях, регионарных лимфоузлах и органах по всему организму. Успешность лечения рака прямой кишки зависит от стадии развития, морфологической формы опухоли и квалификации онколога-хирурга. Одни из лучших онкологов Украины работают в многопрофильном медицинском центре Medical Plaza в Днепре. Консультации и обследования проводятся по предварительной записи.

 О враче  Записаться на прием 

Савенков Дмитрий Юрьевич 

 Стаж:  25 лет 

 Врач-онкохирург высшей категории 

Определение и особенности заболевания

Рак прямой кишки – это злокачественная опухоль, локализирующаяся в одном из отделов прямой кишки. В большинстве случаев опухоль развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки (эпителиальная аденокарцинома, частота – 95%), намного реже из мягких тканей (муцинозная или перстневидно-клеточная карцинома, частота – 5%). Начальные стадии онкологии хорошо поддаются лечению с помощью комбинированных терапевтических программ (хирургия и профилактическая химиотерапия). На поздних стадиях лечить рак намного сложнее, не говоря уже о достаточно тяжелой реабилитации и высокой вероятности рецидива.

Говоря о разных формах рака прямой кишки, стоит выделить две особенности заболевания. Это:

1. Поздняя диагностика. Свежий отчет Национальной базы данных по раку (NCDB) подтверждает, что число случаев выявления рака на III стадии выросло до 36%, на IV стадии – до 21,5%. Поздняя диагностика и сегодня остается главным фактором летальности среди пациентов с онкологией.
2. Близость расположения органов и анатомических структур. Прямая кишка тесно соприкасается с тканями соседних органов, что влияет на скорость инвазии злокачественной опухоли и значительно осложняет хирургические манипуляции.

Рак прямой кишки входит в группу КРР (колоректальный рак), несмотря на это он имеет свои уникальные особенности и варианты лечения.

Симптомы рака прямой кишки

Развитие каждого вида опухоли сопровождается специфическими симптомами. Но в рамках данного материала рассмотрим общую симптоматику. Наиболее часто встречающиеся признаки развития онкологии:

• заметные отклонения в работе кишечника – речь о периодических запорах и диареях, которые могут сменять друг друга (периодами);
• появление в кале нетипичных выделений (избыточная слизь, светлая или темная кровь, гной) – в некоторых случаях наблюдается мелена (черный полужидкий стул с характерным резко неприятным запахом);
• регулярные приступообразные боли различного характера (тупые или острые), а также постоянная боль, локализирующаяся в области заднего прохода (проявляется в случае прорастания опухоли в мышечную диафрагму таза);
• сужение просвета кишечного тракта, проявляющееся в виде изменения формы и диаметра каловых масс – при описании этого симптома используется термин «лентовидный стул»;
• ощущение переполненности кишечника при небольших порциях принимаемой пищи;
• анемия (дефицит эритроцитов и гемоглобина в крови), проявляющаяся в виде общей слабости, хронической усталости, побледнения кожных покровов и слизистых;
• резкое и беспричинное снижение веса из-за недостаточной усвояемости полезных веществ и вынужденного сокращения количества и частоты приемов пищи;
• в некоторых случаях фиксируется снижение функций сфинктера (недержание стула).

Самые распространенные симптомы, которые должны подтолкнуть вас к прохождению профилактической фиброколоноскопии (ФСК) или сдачи кала на анализ, – локальные боли и кишечные расстройства. Если появилась схожая симптоматика, и она носят хронический характер (2-6 месяцев), стоит пройти обследование. Это может спасти вам жизнь.

Факторы риска

Этиология рака прямой кишки и причины формирования опухолей в конечном отделе кишечника до конца не изучены. Поэтому чаще говорят не о причинах, а о факторах риска, формирующих потенциально благоприятные условия для малигнизации здоровых клеток кишечника в гистологически измененные (злокачественные). Хотя некоторые пути развития онкологии данного типа достаточно хорошо изучены. Речь о таких заболеваниях, как семейный аденоматозный полипоз (FAP) и синдром Линча, значительно повышающий наследственную предрасположенность к формированию злокачественных опухолей не только в прямой кишке, но и в других отделах толстой кишки.

Структурные мутации в макромолекуле дезоксирибонуклеиновой кислоты (она же ДНК) – основная причина формирования рака прямой кишки. Рассмотрим основные факторы риска, провоцирующие рост числа ДНК-мутаций:

1. Возраст. Чем старше человек, тем больше в клетках накапливается структурных ДНК-мутаций, что провоцирует малигнизацию ранее здоровых клеток. По статистике, рак прямой кишки намного чаще встречается у людей старше 50 лет.
2. Хронические воспаления кишечника, связанные с имеющимися заболеваниями. Как пример, язвенный колит или болезнь Крона, провоцирующие периодические воспалительные процессы не только в прямой кишке, но и во всем пищеварительном тракте.
3. Наследственные факторы риска, проявляющиеся врожденными хромосомными аномалиями. Если у кого-то из родственников по первой линии ранее диагностировался КРР, вероятность развития опухоли значительно выше.
4. Малоподвижность и сидячий образ жизни. Застои венозной крови могут провоцировать периодические воспаления, которые в свою очередь приводят к образованию гистологически измененных клеток с последующим формированием первичной опухоли.
5. Ожирение, которое крайне негативно влияет на все органы и системы организма, включая ЖКТ.
6. Особенности рациона. Регулярное употребление красного мяса, трансжиров и других заведомо вредных продуктов повышают вероятность малигнизации здоровых клеток эпителия. Рекомендуется включить в рацион больше овощей и фруктов, богатых клетчаткой, витаминами, микро- и макроэлементами.
7. Диабет I и II типа, хроническая инсулинорезистентность также повышают риски развития онкологии. Решение – снизить до минимума употребление мучных изделий и сладких напитков с высоким содержанием сахара.
8. Токсикологический фактор. Курение и регулярное употребление алкоголя провоцируют структурные изменения в эпителиальной оболочке желудка и кишечника. Это сильнейшие канцерогены, значительно повышающие шансы развития онкологии, причем не только в прямой кишке, но и во всех отдела пищеварительной системы.

Здоровый образ жизни, включающий правильный и сбалансированный рацион и регулярные занятия спортом, крайне благоприятно влияет на организм, предупреждая развитие многих типов рака, включая опухоли прямой кишки.

Стадии развития рака прямой кишки

Согласно международной классификации онкологических заболеваний (ВОЗ), рак прямой кишки проходит четыре стадии развития:

1. Первая стадия (I) – заметное скопление раковых клеток в поверхностном слое эпителия прямой кишки без инвазии в мышечный слой. Прогноз выживаемости на I стадии – выше 92%.
2. Вторая стадия (II) – опухоль распространилась на мышечный слой стенки прямой кишки, метастазы в большинстве случаев отсутствуют. Прогноз выживаемости – около 60-70%. Зависит от гистологической формы рака и клиники, в которой проводится лечение.
3. Третья стадия (III) с подтипами A, B и C – обширная перфорация эпителиального слоя и распространение злокачественной опухоли вне стенок кишечника. Обычно рак третьей стадии активно метастазирует на регионарные лимфатические узлы и в печень. Прогноз выживаемости с III стадией не превышает 30-50% (зависит от масштаба инвазии и количества распространившихся метастазов).
4. Четвертая стадия (IV) – самая тяжелая форма онкологии. Обширное разрастание опухоли на близлежащие органы и структуры, метастазы в 6-7 лимфоузлах, печени, легких и даже в костной ткани. Прогноз выживаемости редко превышает 10%.

Есть еще условно «нулевая» или предраковая стадия развития, когда в прямой кишке формируется незначительно количество гистологически измененных клеток с высоким потенциалом формирования полноценной злокачественной опухоли.

Обследование при подозрении на рак прямой кишки

Все методы диагностики можно разделить на две группы:

1. Анализы.
2. Инструментальное обследование.

Для выявления рака прямой кишки делают анализ крови на онкомаркер РЭА (раковоэмбриональный антиген) и анализ кала. С анализом крови все просто – если при лабораторных исследованиях обнаружен онкомарке РЭА, проводится фиброколоноскопия (ФКС) и другие диагностические процедуры для подтверждения диагноза.

С анализом кала все немного сложнее. Есть несколько вариантов анализа кала:

• фекальный иммунохимический тест (FIT) – позволяет выявить незначительное содержание крови в кале (скрытая кровь), которую невозможно определить невооруженным глазом;
• анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты (gFOBT) – еще один анализ для поиска скрытой крови посредством химической реакции;
• многоцелевой анализ ДНК кала (MT-sDNA) – более технически сложный анализ, с помощью которого выявляют клетки с ДНК-мутациями в кале.

Цель исследования крови и кала – найти первичные признаки развития злокачественной опухоли в прямой кишке.

Какие инструментальные методы используют:

1. Колоноскопия или фиброколоноскопия (ФКС) – наиболее простой и доступный метод для выявления и изучения различных видов злокачественных опухолей. Колоноскоп или фиброколоноскоп представляет собой тонкий, гибкий и эластичный зонд с миникамерой на конце, которая передает изображение на систему визуализации. Позволяет оценить форму, размер и распространенность опухоли в прямой кишке.
2. Биопсия (забор образца злокачественной ткани) и последующее гистологическое изучение биоптата. Оценка структуры и морфологии раковых клеток.
3. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки. В некоторых случаях назначают ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография с введением контрастного вещества для более детального изучения пораженной области.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Дает представление об инвазии раковой опухоли на смежные органы и структуры.
5. Трансректальное УЗИ и ирригография (рентген прямой кишки с контрастом). Используется реже по назначению.

В большинстве случаев для постановки точного диагноза достаточно анализов, фиброколоноскопии, биопсии и КТ.

Лечение рака прямой кишки

Сегодня используют несколько хирургических техник для удаления злокачественных новообразований в прямой кишке. Предпочтение отдают малотравматичным вмешательствам, позволяющим сохранить мышцы анального отверстия и провести реконструкцию без колостомии (вынужденное формирование кишечного прохода через пришивание толстой кишки к прямой) и стомы.

Методы хирургического вмешательства:

1. Передняя резекция с парциальной мезоректумэктомией или РМЕ. Частичное удаление части кишки с опухолью, локализирующейся в тазовом отделе органа с последующей реконструкцией без формирования искусственного отверстия между кишкой и окружающей средой (стома).
2. Низкая передняя резекция с тотальной мезоректумэктомией или ТМЕ. Хирургическое вмешательство по поводу полного удаления прямой кишки с сохранением сфинктера, реконструкцией (анастомоз) и формированием временной стомы, выполняющей роль отвода каловых масс на время заживления основного кишечного пути. Данный тип вмешательства используют для хирургического лечения опухолей, локализирующихся в среднем отделе кишки (между тазовым и промежностным отделами).
3. Низкая передняя резекция с трансанальной тотальной мезорекутмэктомией или ТаТМЕ. Полное удаление прямой кишки, включая нижнюю часть с опухолью. Операция проводится трансанально – то есть через анальное отверстие. В ходе вмешательства проводят реконструкцию без хирургической деформации сфинктера с формированием временной стомы.
4. Интерсфинктерная резекция или проктэктомия с ТМЕ. Полное удаление прямой кишки вместе с мезуректумом (внешняя параректальная клетчатка с нервами, кровеносными, лимфатическими сосудами и узлами). Используется при хирургическом лечении опухолей нижней части прямой кишки, находящихся максимально близко к анальному отверстию. В большинстве случаев формируется постоянная стома.
5. Брюшно-промежностная экстирпация – тотальное удаление всей прямой кишки, включая сфинктер. Показана в случаях, когда опухоль проросла в мышечные ткани анального отверстия.

Каждый тип вмешательства может быть выполнен либо лапаратомным путем (классическая полостная операция), либо лапароскопическим (хирургические манипуляции проводятся через три минипрокола в брюшной полости). Если есть возможность провести операцию трансанальным путем – в случае если опухоль расположена вблизи сфинктера, – то хирург выберет именно этот вариант.

Преимущества миниинвазивных лапароскопических операций переоценить сложно. Это и минимально возможная травматичность, и высокая точность хирургических манипуляций, и более легкая реабилитация после вмешательства. В многопрофильном медицинском центре Medical Plaza отдают предпочтение миниинвазивным операциям (лапароскопия). Часть операций проводится на специализированном оборудовании – сверхточном роботе-ассистенте Da Vinci, который позволяет сохранить большую часть здоровых тканей даже при самых тотальных вмешательствах. Наша задача – удалить опухоль и зараженные ткани с минимальной травматичностью и низкой вероятностью рецидива.

Что касается лучевой и химиотерапии, то эти процедуры могут проводиться как до операции для стабилизации роста опухоли, так и после для профилактической борьбы с оставшимися злокачественными клетками и метастазами. В последнее время лучевую и химиотерапию до и после операции (по показаниям) используют чаще, так как это позволяет снизить вероятность рецидива.

Тенденции развития заболевания и лечения рака прямой кишки за последние 10 лет

Последние данные о тенденциях распространения, диагностирования и лечения рака прямой кишки (аденокарциномы) опубликовала группа американских ученых, изучивших клинические истории более 300 тыс. пациентов. Исследование охватывает временной период с 2004 года по 2019 год. Согласно результатам исследования, ученые пришли к следующим выводам:

1. Увеличилось число молодых пациентов до 50 лет (с 13,9% до 15,4%).
2. Также увеличилось количество пациентов с раком III стадии (с 23,4% до 36,2%) и IV стадии (с 18,6% до 21,5%).
3. Выросла интенсивность использования химиотерапии (за 16 лет этот показатель увеличился в 1,5 раза).
4. Более значительный рост наблюдается в неоадъюватной (до операции) лучевой терапии (с 28,6% до 34,3%).
5. Доля открытых (полостных) операций сократилась с 60,1% до 30,1%.
6. Вместе с тем возросла общая практика хирургических вмешательств особенно на III стадии заболевания (с 5,2% до 28,4%).
7. Сократился период послеоперационного пребывания пациентов в стационаре (с 6 до 4 дней).

Кроме прочего, наблюдается значительный рост использования миниинвазивных сфинктеросохраняющих операций, а также иммунотерапии в качестве дополняющего элемента общей терапии рака прямой кишки.

Данное исследование наилучших образом демонстрирует положительную динамику изменений в подходах диагностики и лечения рака. С каждым годом лечение становится менее травматичным, растет культура профилактических обследований, повышается процент выживаемости на всех стадиях развития заболевания.

Для человека с диагнозом «рак прямой кишки» важнее всего найти хорошего опытного онколога-хирурга, который сможет правильно поставить диагноз и успешно провести операцию. В клинике Medical Plaza работают одни из лучших онкохирургов Украины. Вы можете прямо сейчас записаться на консультацию онколога и пройти обследование, используя регистрационную форму.

FAQ

Куда отдает боль при раке прямой кишки?

Этот тип рака чаще всего сопровождают локальные боли в области крестца и копчика, иногда отдающие в поясницу. Если рак распространился на мышцы сфинктера, появится постоянная тупая боль в области анального отверстия.

Какой стул при раке прямой кишки?

Частые запоры, диарея, «лентовидный стул», а также выделения (светлая или темная кровь, слизь, гной).

Какие анализы указывают на рак прямой кишки?

Присутствие в крови онкомаркера РАЭ и скрытой крови в кале.

Сколько может прожить человек с раком прямой кишки?

Этот тип онкологии развивается медленно. Переход от условно «нулевой» к IV стадии рака может занять 5-7, иногда и 10 лет.

Как отличить геморрой от рака прямой кишки?

Явных критериев для оценки разницы между этими заболеваниями нет. Даже характер боли у этих двух заболеваний может быть схожим. Поэтому лучший вариант – пройти обследование у проктолога.

Можно ли вылечить рак прямой кишки без операции?

Нет, только оперативное вмешательство, часто сопровождающееся лучевой или химиотерапией.

Источники

• World Health Organization (WHO) – материалы по онкологии
• American Cancer Society (ACS)
• National Cancer Institute (NCI)
• European Society for Medical Oncology (ESMO)
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – руководства по лечению рака прямой кишки
• International Agency for Research on Cancer (IARC)
• Cancer Research UK
• Colorectal Cancer Alliance
• Journal of Clinical Oncology
• Annals of Surgical Oncology
• Diseases of the Colon & Rectum – специализированный журнал
• Journal of Gastrointestinal Oncology
• The Lancet Oncology
• International Journal of Colorectal Disease
• Clinical Colorectal Cancer
• BMJ Oncology
• ASCO Educational Book – материалы Американского общества клинической онкологии
• "DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology"
• "Handbook of Colorectal Surgery"
• "Colorectal Cancer: Multimodality Management"