Невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичне невиношування вагітності – це репродуктивна патологія, при якій відбуваються мимовільні викидні на ранніх термінах. Підставою для встановлення такого діагнозу є наявність в анамнезі двох або більше викиднів, які відбулися до 22 тижнів.

Оцінка чинників ризику

Серед можливих чинників ризику у розвитку звичного викидня можна виділити:

• вік жінки;
• вік чоловіка;
• стрес;
• чинники довкілля;
• хронічний ендометрит;
• дисбіоз піхви; 
• децидуалізація ендометрію.

Вік жінки

Жіночий вік – це важливий чинник ризику звичного викидня. Жінки старше 40 років мають більш високий ризик ЗВ і найгірший прогноз порівняно з молодшими жінками. Ризик невиношування вагітності найнижчий у віці 20-35 років. Імовірність втрати вагітності різко зростає після 40 років.

Ризики розвитку безпліддя, аномалій розвитку плода, акушерських ускладнень пов'язані з віком жінки. Для того, щоб мати шанс реалізувати дітонародження двічі з ймовірністю 90%, парам слід розпочинати спроби зачати дитину віком до 31 року.

Якщо процедура ЕКЗ не планується, парам рекомендується зачаття не пізніше 27 років. Якщо в планах пара має проведення екстракорпорального запліднення, то для створення сім'ї з однією дитиною, починати спроби слід до 32 років або до 35 років.

Згідно з описовим когортним дослідженням, в якому оцінювалася ймовірність живонародження у 987 пар зі звичним невиношуванням вагітності протягом п'ятирічного періоду спостереження, ймовірність живонародження зі збільшенням віку жінки значно знижується.

Вік чоловіка

На даний момент відсутні дослідження щодо впливу чоловічого віку на ймовірність звичного невиношування вагітності. У ранніх дослідженнях повідомлялося про значний зв'язок між збільшенням віку чоловіків і частотою викиднів.

Згідно з проведеним мета-аналізом, який вивчав зв'язок віку батька з мимовільним викиднем у першому триместрі вагітності, існує підвищений ризик викидня для чоловіків у вікових категоріях 30-34, 35-39 та 40-44 років, і цей ризик був значно вищий для чоловіків старших 45 років.

Послідовні втрати вагітності впливають на прогноз при зрозумілому звичному викидні. Доцільність обстеження подружніх пар із ЗВ починаючи з двох втрат.

Стрес

На сьогоднішній день відсутні докази того, що стрес є прямою причиною звичного невиношування вагітності.

Довкілля

Чинники довкілля вивчалися в окремих невеликих дослідженнях. Чітких доказів впливу пестицидів, дефіциту мікроелементів, важких металів, анестезуючих газів на ризик звичних викиднів немає.

Хронічний ендометрит

Захворювання характеризується інфільтратом із плазматичних клітин в ендометрії, пов'язаним з низкою патогенних мікроорганізмів. Єдине дослідження, яке порівнює поширеність хронічного ендометриту з контрольною групою, не виявило статистичних відмінностей у показниках поширеності звичних викиднів.

Було виявлено, що антибіотики зменшують ендометрит із очевидним покращенням показників живонародження. Однак дана концепція не була перевірена в рандомізованих контрольованих дослідженнях, і тому скринінг на хронічний ендометрит не може бути рекомендований.

Дисбіоз піхви

Дисбіоз вагінального мікробіома пов'язаний з ЗВ. Патологія характеризується підвищеною різноманітністю видів бактерій та відсутністю лактобацил. На сьогоднішній день немає досліджень прогностичного значення дисбіозу піхви при ЗВ.

Децидуалізація ендометрію

Зростання числа досліджень ендометрію зосереджено на ролі децидуалізації ендометрію та її зв'язку з звичним невиношуванням вагітності. Децидуалізація має на увазі особливу зміну або диференціювання стромальних клітин ендометрію в спеціалізовані децидуальні клітини, які трансформують ендометрії в міцний матрикс, що важливо для імплантації. Децидуалізація призводить не тільки до появи прогестерон-залежних протизапальних децидуальних клітин, але і до прогестерон-незалежних старіючих децидуальних клітин.

Старіючі децидуальні клітини, які секретують велику кількість медіаторів запалення та протеаз позаклітинного матриксу, беруть участь у ремоделюванні ендометрію для імплантації ембріона. Згодом вони очищаються спеціальними клітинами імунної системи, активованими маточними природними кілерами. Цей процес необхідний для запобігання хронічному запаленню та порушення імплантації. Паралельно рекрутуються децидуальні клітини-попередники, які походять із кісткового мозку, що забезпечує швидке розширення децидуальної оболонки.

Невиношування вагітності, яке повторюється, пов'язане з нестачею кістково-мозкових децидуальних клітин-попередників і підвищеною частотою менструальних циклів, що характеризуються надмірним старінням децидуальних клітин. Велика кількість іМК-клітин помітно варіює протягом лютеїнової фази циклу і між циклами, що пояснює суперечливі результати у різних дослідженнях.

Тим не менш, є докази того, що нижча активність іМК-клітин пов'язана з більш високою частотою викиднів. Крім того, частота аномальних циклів, мабуть, корелює із ризиком повторного викидня. Проте в даний час біомаркери старіючих децидуальних клітин, не пройшли валідацію для клінічного застосування і тому поки що не можуть бути рекомендовані.

Роль чинників способу життя

Чи впливають шкідливі звички, вага, вживання кави на розвиток звичного невиношування вагітності? Розглянемо наявні дослідження.

Паління

Паління тісно пов'язане з несприятливими акушерськими та неонатальними наслідками, включаючи позаматкову вагітність, мертвіння, передлежання плаценти, передчасні пологи, низьку вагу при народженні та вроджені аномалії. У дослідженнях також було підтверджено зв'язок між палінням матері під час вагітності та проблемами у дитинстві, у тому числі синдром раптової дитячої смерті, ожиріння, психосоціальні проблеми та навіть злоякісні новоутворення. Однак на сьогоднішній день відсутні дослідження про вплив паління на ймовірність живонародження у пар із ЗВ і немає повної ясності у цьому питанні.

У ретроспективному дослідженні, яке порівнює 326 жінок з ЗВ та 400 контрольних жінок, які мали хоча б одну дитину, вплив пасивного паління значно збільшував ризик звичного викидня в порівнянні з контрольною групою. Ризик збільшувався із збільшенням щоденної тривалості впливу.

В інших дослідженнях оцінювався вплив паління матері та батька на ризик невиношування вагітності. Невелике дослідження, що вивчає зв'язок кількох чинників життя з викиднем у 128 вагітних, не виявило доказів наявності будь-яких чинників ризику, включаючи паління матері та батька.

В аналогічному більшому дослідженні вивчалися чинники ризику викидня у 1196 вагітних після процедури ЕКЗ, з яких 195 закінчилися викиднем. У цьому дослідженні паління було пов'язане із значно підвищеним ризиком викидня. Індекс маси тіла та жіночий вік не були пов'язані з викиднем.

У метааналізі 8 досліджень було встановлено, що паління батьком більше десяти цигарок на день у період до зачаття пов'язане з підвищеним ризиком переривання вагітності після виправлення на статус паління матері. Не було переконливих доказів того, що паління є чинником ризику ЗВ. Однак, ґрунтуючись на встановленому зв'язку між палінням та поганими акушерськими наслідками, а також між палінням та загальним станом здоров'я, припинення паління все ж таки рекомендовано.

Індекс маси тіла

Материнське ожиріння або значний дефіцит маси тіла пов'язані з акушерськими ускладненнями та можуть негативно вплинути на шанси живонародження. Рекомендується прагнути нормального ІМТ.

Високий ІМТ

Ожиріння значно впливає на жіноче репродуктивне здоров'я і значно збільшує ризик викидня у пар з невстановленим ЗВ! Підвищений ІМТ пов'язаний з безпліддям, гіршими результатами лікування безпліддя та невиношуванням вагітності.

Нормальним ІМТ для європеоїдної популяції вважається 20-30 кг/зріст м2. ІМТ 25-30 вже класифікується як надмірна вага, хоча несприятливий вплив на репродуктивну функцію та раннє переривання вагітності у людей із надмірною вагою мінімальні. Етнічна приналежність також має значення. Для осіб азіатського походження рекомендується ІМТ менше ніж 27.

У систематичному огляді, який порівнює 1644 жінок з ожирінням та 3288 жінок з нормальною вагою, повідомляється про більш високу поширеність ЗВ у жінок з ожирінням порівняно з жінками з нормальним ІМТ.

У 491 жінок із ЗВ частота викиднів була вищою ніж у жінок з ожирінням. Також повідомлялося, що підвищений ІМТ був другим найбільш значущим чинником, що передбачав втрату вагітності на ранніх термінах після віку. Наявність СПКЯ чи кількість попередніх втрат не дозволяють спрогнозувати втрату вагітності при наступній вагітності.

Інші дослідження ожиріння та ЗВ також виявили зв'язок. Фахівці оцінили частоту еуплоїдних викиднів у 372 жінок із ЗВ. Було 117 наступних викиднів, а частота еуплоїдного викидня у жінок з ожирінням становила 58% порівняно з 37% у жінок без ожиріння.

У ретроспективному дослідженні, яке оцінює вплив чинників способу життя на ризик ЗВ, ІМТ 24.0 або вище, був пов'язаний з підвищеним ризиком звичного викидня. Взаємозв'язок між ІМТ матері та майбутніми наслідками вагітності оцінювали у 696 пар з незрозумілим ЗВ. Виявлено, що ІМТ, жіночий вік, кількість попередніх втрат вагітності та етнічна приналежність були значною мірою пов'язані з результатом вагітності.

Низький ІМТ

Недостатня вага значною мірою пов'язана з викиднями в 1 триместрі, що було зазначено у великому дослідженні випадок-контроль. Докази зв'язку недостатньої ваги матері та ЗВ нечисленні та не підтверджують підвищений ризик ЗВ у жінок з низьким ІМТ. У дослідженні, що оцінює чинники ризику викидня 696 жінок з ЗВ не було виявлено підвищеного ризику подальшого викидня у жінок з недостатньою вагою порівняно з нормальним ІМТ. Частота викиднів склала 18,2% у худих жінок, що трохи відрізнялося від такого ж у жінок з нормальним ІМТ.

Материнське ожиріння є сильним чинником ризику ПНВ, але немає досліджень, які оцінюють вплив зниження ваги на подальшу втрату вагітності. Тим не менш, зниження ваги надає позитивний вплив на результати фертильності, знижує ускладнення вагітності та пологів, захворюваність та смертність від серцево-судинних та діабетичних захворювань.

Споживання кофеїну

Тільки в деяких дослідженнях відзначався зв'язок підвищеного споживання кофеїну на частоту викидня і остаточно не ясно підвищує чи ні кофеїн цей ризик. Обсерваційні дослідження показали дозозалежний зв'язок між споживанням кофеїну та пізнім перериванням вагітності. Принаймні одне велике дослідження випадок-контроль не виявило негативного ефекту кофеїну при виправленні на нудоту.

Фахівці виявили сильну тенденцію до збільшення поширеності невиношування вагітності (пізній викидень) зі збільшенням щоденного споживання кофеїну, проте ефект кофеїну був майже повністю зумовлений ефектом нудоти.

Кофеїн як чинник ризику ЗВ досліджувався в ретроспективному дослідженні випадок-контроль. Відношення шансів для ПНВ у жінок з помірним (150-300 мг/день) або високим (>300 мг/день) споживанням кофеїну в період планування та на ранніх термінах вагітності. Фахівцями було виявлено лінійний зв'язок між кількістю щоденного кофеїну та ризиком втрати вагітності. Вплив зниження споживання кофеїну на кінець вагітності не оцінювався.

Людина має особливий фермент (СYР1А2), який вважається відповідальним за метаболізм кофеїну і який був оцінений як ген сприйнятливості до впливу споживання кофеїну на ЗВ. Повідомлялося про значно підвищений ризик ЗВ лише серед жінок, які мали гомозиготні алелі СYР1А2*1F при дозованому впливі щоденного прийому кофеїну. Споживання кофеїну не впливало на ризик ЗВ серед жінок з іншими генотипами СYР1А2.

Алкоголь

Парам зі звичним викиднем слід рекомендувати обмежити вживання алкоголю. Алкоголь надає явний негативний вплив на результат вагітності та новонароджених.

Немає досліджень про вплив вживання алкоголю на ймовірність живонародження у пар із ЗВ. Проте більшість досліджень показали, що вживання алкоголю під час вагітності збільшує ризик переривання вагітності з пороговим значенням від двох до чотирьох порцій на тиждень.

У дослідженнях вивчався вплив вживання алкоголю батьком на результат вагітностей після ЕКЗ, включаючи параметри сперми та невиношування вагітності. У перехресному дослідженні було показано, що споживання батьком алкоголю понад 5 порцій на тиждень пов'язане із погіршенням спермограми. Крім того, було виявлено зв'язок вживання алкоголю батьком із передчасною втратою вагітності після лікування безпліддя.

Статеві контакти

Жінкам із загрозою втрати вагітності на ранніх термінах часто радять утримуватися від статевих контактів, принаймні доти, поки кровотеча чи біль не припиняться, але ця порада ґрунтується на припущеннях лікаря, а не на клінічних даних. Крім того, така порада може викликати почуття провини у пар, які перенесли втрату вагітності. З цього питання немає достатньо доказів.

Радіація

Вплив високих доз радіації під час вагітності потенційно може спричинити згубні наслідки для ембріона чи плода, включаючи вроджені вади розвитку, розумову відсталість та загибель плода. Ступінь ушкодження залежить від стадії розвитку плода та поглиненої дози радіації. Однак у більшості радіологічних діагностичних досліджень використовується іонізуюче випромінювання в дозах нижче рівня відсутності несприятливого впливу (флюорографія). Наявні на сьогоднішній день дані свідчать про відсутність підвищеного ризику.

Генетичні аспекти

Медичний та сімейний анамнез є визначальними у напрямках діагностичного пошуку причин звичного викидня. Під час первинної діагностики звичного невиношування вагітності лікар докладно уточнює медичний, акушерський та сімейний анамнез пацієнтів.

Фахівцеві дуже важливо з'ясувати всі особливості анамнезу попередніх вагітностей (їх кількість, послідовність, результати та їх терміни). Велике дослідження з урахуванням регістрів показало, що це важливо з погляду передусім прогнозування результатів наступної вагітності. Важливе значення має час досягнення вагітності. В одному великому когортному дослідженні було показано, що більш тривалий час до настання вагітності був пов'язаний з більш високим ризиком викидня, особливо серед жінок з безпліддям.

Якщо говорити про чинники, які насамперед впливають на прогноз результату наступної вагітності, то це жіночий вік та кількість попередніх втрат вагітності. Це єдині достовірні чинники, які належать до всіх категорій пацієнтів з ЗВ. Деякі діагностичні тести справді можуть бути корисними в окремих випадках.

Наприклад, визначення пролактину у жінок з клінічними проявами гіперпролактинемії (олігоаменорея) або визначення НLА другого класу у жінок з вторинним ЗВ після народження хлопчика в окремих етнічних груп або навіть оцінка фрагментації ДНК сперматозоїдів чоловіків з нездоровим способом життя (паління, алкоголь, надмірно фізичні навантаження, ожиріння). Це не означає, що всіх слід обстежити як за шаблоном.

Робоча група ЕSHRЕ рекомендує ґрунтувати прогноз на віці жінки та її повному анамнезі вагітності, включаючи кількість попередніх викиднів, пологів та їх послідовність. Якщо говорити про каріотипування (хромосомний аналіз), який чомусь багато пацієнтів самі поспішають здавати після 40 років, що насправді зовсім не актуально в парах з віком жінки від 39 років і з менш ніж 3 втратами вагітності, оскільки в цих парах ймовірність виявлення носійства хромосомних транслокацій дуже низька.

У контексті ЗВ цікавим є генетичне дослідження саме абортивного матеріалу перерваної вагітності, а не крові майбутніх батьків. Є 2 поширені типи аномалій ембріонів, які призводять до втрати вагітності на ранніх термінах: аномалії розвитку та генетичні аномалії.

Більшість викиднів на ранніх термінах є аномальними. Ці аномалії зустрічаються у 86-91% викиднів за наявності ембріона. Генетичні аномалії зустрічаються як у фенотипно нормальних ембріонів, так і аномальних.

Генетичні аномалії ембріонів

Анеуплоїдія є визнаною причиною спорадичних та звичних викиднів. І у ряді випадків виявлення анеуплоїдії може дати відповідь на питання про причини втрати цієї вагітності.

У систематичному огляді поширеність хромосомних аномалій при одиничному спорадичному викидні склала 45% (13 досліджень та 7012 зразків). Поширеність хромосомних аномалій при подальшому викидні після попереднього викидня була порівнянною 39%.

Можна з’ясувати, чи викликана рання втрата вагітності генетично аномальним ембріоном (анеуплоїдія) шляхом аналізу тканини вагітності. В опублікованих дослідженнях використовувалися різні генетичні методи. Аналіз за допомогою традиційного каріотипування має обмеження, пов'язані з тим, що він не завжди відрізняє материнські клітини від ембріональних, коли результат дослідження видає нормальний каріотип жіночий.

FISH обмежений, оскільки використовує лише зонди для певних хромосом і не обов'язково визначає хромосомну причину викидня. Масив СGН є найкращим методом і в даний час є кращим методом, розглядаючи всі хромосоми. Тим не менш, метод аггау-СGН має деякі обмеження щодо неможливості виявлення збалансованих перебудов та низького рівня мозаїцизму (<10-15%) та низької чутливості до варіантів з меншою кількістю копій.

У майбутньому, можливо, будуть корисні такі нові методи, як секвенування наступного покоління, масиви SNР, скринінг всього геному і скринінг всього екзому, проте вони ще не були широко досліджені в генетичному аналізі тканин вагітних після втрати вагітності.

Деякі автори запропонували стратегію каріотипування тканини вагітності при повторному викидні та переході до подальших досліджень матері на предмет тромбофілії, дисфункції щитовидної залози, вад розвитку матки та ін. для виявлення причини невиношування вагітності, якщо результат каріотипування нормальний (еуплоїдія).

Тим не менш, немає повної ясності генетичного тестування тканини вагітності на прогноз. Генетичний аналіз тканин вагітності після викидня зазвичай не рекомендується, але це може бути виконано в пояснювальних цілях. Для генетичного аналізу тканин вагітності після викидня рекомендується використовувати метод аrrау-СGН через зниження ефекту контамінації материнськими клітинами.

Каріотипування потенційних батьків

У великому когортному ретроспективному дослідженні аномальні батьківські каріотипи зустрічалися приблизно у 1,9% пар з ЗВ. В іншому ретроспективному дослідженні 795 пар з ЗВ хромосомні аномалії було виявлено у 3,5% пар. Частота викиднів була вищою, а коефіцієнт живонародження нижче у пар-носіїв аномалій, хоча сукупний коефіцієнт живонародження становив 64%.

Було показано, що наступна втрата вагітності залежить від характеру аномалії батьківського каріотипу, причому у носіїв реципрокних транслокацій та інверсій втрати при вагітності вища, ніж при робертсонівських транслокаціях.

Наприклад, в одному дослідженні випадок-контроль 85 з 157 (54%) з реципрокними транслокаціями мали 1 або більше викиднів порівняно з 18 з 37 (49%) з інверсіями, 13 з 38 (34%) з робертсонівськими транслокаціями та 4 з 15 (27%) з іншими типами аномалій.

Нормальний розвиток вагітності з незбалансованими транслокаціями у ембріона були виявлені менш ніж у 1% пар-носіїв, які звернулися для пренатальної діагностики у великому ретроспективному дослідженні та у 2,9% з 34 вагітностей у пар-носіїв, збалансованих транслокацій у меншому дослідженні.

Висновок показує мізерну ймовірність народження живонародженої дитини-інваліда з незбалансованими хромосомними аномаліями. Такі вагітності майже завжди перериваються. Хоча батьківське каріотипування може надати важливу інформацію для тих пар, у яких аномалії каріотипу наражають їх на високий ризик подальшої втрати вагітності, користь для інших пар обмежена.

У зв'язку з цим було вирішено рекомендувати батьківське каріотипування парам з ЗВ тільки після оцінки індивідуального ризику в діагностичних цілях на підставі генетичного анамнезу (наприклад, у разі попереднього народження дитини з вродженими аномаліями, потомства з незбалансованими хромосомними аномаліями в сім'ї або виявлення транслокації у тканинах вагітних). Для інших пар користь від тесту обмежена, оскільки шанси виявити аномалію дуже низькі.

Якщо в парі з ЗВ все ж таки виявляється хромосомна аберація, то пари повинні бути проінформовані про те, що кумулятивні показники живородіння гарні, як і шанси на народження здорової дитини, незважаючи на більш високий ризик подальшої втрати вагітності.

Надання інформації допоможе парам прийняти рішення про продовження спроб зачати дитину, припинення спроб або вибір інвазивних тестів, таких як пренатальна діагностика або преімплантаційне генетичне тестування. Батьківське каріотипування може бути рекомендоване після індивідуальної оцінки ризику з діагностичною метою.

Переваги Medical Plaza

Звичне невиношування вагітності – це не вирок. Вихід із цієї ситуації знають фахівці медичного центру «Medical Plaza». Лікування проводиться як під час вагітності, так і до неї. Тактика лікування насамперед залежить від причини патології, для чого проводиться ретельна діагностика. Залежно від першопричини невиношування вагітності, може застосовуватися хірургічне лікування, гормонотерапія, антибактеріальна терапія та ін.

Наші сильні сторони:

• Найкращі гінекологи міста з великим досвідом роботи.
• Найновіше експертне обладнання від світових виробників та власна лабораторія.
• Системний підхід до діагностики та лікування, що є запорукою гарантованого успіху.
• Наші лікарі завжди на зв’язку з пацієнтами. За потреби можна отримати відповіді на хвилюючі питання навіть дистанційно.
• У клініці створені всі умови для вашої безпеки, комфорту та зручності.

Лікування звичного невиношування вагітності під контролем компетентних фахівців клініки «Medical Plaza» - це можливість позбутися складної проблеми, благополучно завагітніти і народити здорового малюка. Запишіться до нас на прийом та переконайтеся у професіоналізмі наших лікарів, технічних можливостях центру та ефективності проведеного у нас лікування!