Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш)
Привычное невынашивание беременности – это репродуктивная патология, при которой происходят самопроизвольные выкидыши на ранних сроках. Основанием для постановки такого диагноза является наличие в анамнезе двух или более выкидышей, произошедших до 22 недели.
Оценка факторов риска
Среди возможных факторов риска в развитии привычного выкидыша можно выделить:
- возраст женщины;
- возраст мужчины;
- стресс;
- факторы окружающей среды;
- хронический эндометрит;
- дисбиоз влагалища;
- децидуализация эндометрия.
Возраст женщины
Женский возраст – это важный фактор риска привычного выкидыша. Женщины старше 40 лет имеют более высокий риски ПВ и худший прогноз по сравнению с более молодыми женщинами. Риск невынашивания беременности самый низкий в возрасте 20-35 лет. Вероятность потери беременности резко возрастает после 40 лет.
Риски развития бесплодия, аномалий развития плода, акушерских осложнений напрямую связаны с возрастом женщины. Для того, чтобы иметь шанс реализовать деторождение дважды с вероятностью 90%, парам следует начинать попытки зачать ребенка в возрасте до 31 года.
Если процедура ЭКО не планируется, парам рекомендуется зачатие не позднее 27 лет. Если в планах у пары есть проведение экстракорпорального оплодотворения, то для создания семьи с одним ребёнком, начинать попытки следует до 32 лет или до 35 лет.
Согласно описательному когортному исследованию, в котором оценивалась вероятность живорождения у 987 пар с привычным невынашивание беременности в течение пятилетнего периода наблюдения, вероятность живорождения с увеличением возраста женщины значительно снижается.
Возраст мужчины
На данный момент отсутствуют исследования о влиянии мужского возраста на вероятность привычного невынашивания беременности. В проводимых раннее исследованиях сообщалось о значительной связи между увеличением возраста мужчин и частотой выкидышей.
Согласно проведенному мета-анализу, который изучал связь возраста отца со самопроизвольным выкидышем в первом триместре беременности, существует повышенный риск выкидыша для мужчин в возрастных категориях 30-34, 35-39 и 40-44 лет, и этот риск был значительно выше для мужчин старше 45 лет.
Последовательные потери беременности влияют на прогноз при необъяснимом привычном выкидыше. Целесообразность обследования супружеских пар с ПВ начиная с двух потерь.
Стресс
На сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что стресс является прямой причиной привычного невынашивания беременности.
Окружающая среда
Факторы окружающей среды изучались в отдельных небольших исследованиях. Чётких доказательств влияния пестицидов, дефицита микроэлементов, тяжёлых металлов, анестезирующих газов и др. на риск привычных выкидышей нет.
Хронический эндометрит
Заболевание характеризуется инфильтратом из плазматических клеток в эндометрии, связанным с рядом патогенных микроорганизмов. Единственное исследование, сравнивающее распространенность хронического эндометрита с контрольной группой, не выявило статистических различий в показателях распространенности привычных выкидышей.
Было обнаружено, что антибиотики уменьшают эндометрит с очевидным улучшением показателей живорождения. Однако данная концепция не была проверена в рандомизированных контролируемых исследованиях и поэтому скрининг на хронический эндометрит не может быть рекомендован.
Дисбиоз влагалища
Дисбиоз вагинального микробиома связан с ПВ. Патология характеризуется повышенным разнообразием видов бактерий и отсутствием лактобацилл. На сегодняшний день нет исследований прогностического значения дисбиоза влагалища при ПВ.
Децидуализация эндометрия
Растущее число исследований эндометрия сосредоточено на роли децидуализации эндометрия и его связи с привычным невынашиванием беременности. Децидуализация подразумевает особое изменение или дифференцировку стромальных клеток эндометрия в специализированные децидуальные клетки, которые трансформируют эндометрии в прочный матрикс, что важно для имплантации. Децидуализация приводит не только к появлению прогестерон-зависимых противовоспалительных децидуальных клеток, но и к прогестерон-независимым стареющим децидуальным клеткам.
Стареющие децидуальные клетки, которые секретируют большое количество медиаторов воспаления и протеаз внеклеточного матрикса, участвуют в ремоделировании эндометрия для имплантации эмбриона. Впоследствии они очищаются особыми клетками иммунной системы, активированными маточными естественными киллерами. Этот процесс необходим для предотвращения хронического воспаления и нарушения имплантации. Параллельно рекрутируются децидуальные клетки-предшественники, происходящие из костного мозга, что обеспечивает быстрое расширение децидуальной оболочки.
Повторяющееся невынашивание беременности связано с недостатком костномозговых децидуальных клеток-предшественников и повышенной частотой менструальных циклов, характеризующихся избыточным старением децидуальных клеток Обилие иМК-клеток заметно варьирует на протяжении лютеиновой фазы цикла и между циклами, что объясняет противоречивые результаты в разных исследованиях.
Тем не менее, имеются доказательства того, что более низкая активность иМК-клеток связана с более высокой частотой выкидышей. Кроме того, частота аномальных циклов, по-видимому, коррелирует с риском повторного выкидыша. Однако в настоящее время биомаркеры стареющих децидуальных клеток не прошли валидацию для клинического применения и поэтому пока не могут быть рекомендованы.
Роль факторов образа жизни
Влияют ли вредные привычки, вес, употребление кофе на развитие привычного невынашивания беременности? Рассмотрим имеющиеся исследования.
Курение
Курение тесно связано с неблагоприятными акушерскими и неонатальными исходами, включая внематочную беременность, мертворождение, предлежание плаценты, преждевременные роды, низкий вес при рождении и врожденные аномалии. В исследованиях также была подтверждена связь между курением матери во время беременности и проблемами в детстве, в том числе синдром внезапной детской смерти, ожирение, психосоциальные проблемы и даже злокачественные новообразования. Однако на сегодняшний день отсутствуют исследования о влиянии курения на вероятность живорождения у пар с ПВ и нет полной ясности в этом вопросе.
В ретроспективном исследовании, сравнивающем 326 женщин с ПВ и 400 контрольных женщин, у которых был хотя бы один ребенок, влияние пассивного курения значительно увеличивало риск привычного выкидыша по сравнению с контрольной группой. Риск увеличивался с увеличением ежедневной продолжительности воздействия.
В других исследованиях оценивалось влияние курения матери и отца на риск невынашивания беременности. Небольшое исследование, изучающее связь нескольких факторов образа жизни с выкидышем у 128 беременных, не обнаружило доказательств наличия каких-либо факторов риска, включая курение матери и отца.
В аналогичном более крупном исследовании изучались факторы риска выкидыша у 1196 беременных после процедуры ЭКО, из которых 195 закончились выкидышем. В этом исследовании курение было связано со значительно повышенным риском выкидыша. Индекс массы тела и женский возраст не были связаны с выкидышем.
В метаанализе 8 исследований было установлено, что курение отцом более десяти сигарет в день в период до зачатия связано с повышенным риском прерывания беременности после поправки на статус курения матери. Не было убедительных доказательств того, что курение является фактором риска ПВ. Однако, основываясь на установленной связи между курением и плохими акушерскими исходами, а также между курением и общим состоянием здоровья, прекращение курения всё же рекомендовано.
Индекс массы тела
Материнское ожирение или значительный дефицит массы тела связаны с акушерскими осложнениями и могут негативно повлиять на шансы живорождения. Рекомендуется стремиться к нормальному ИМТ.
Высокий ИМТ
Ожирение оказывает значительное влияние на женское репродуктивное здоровье и значительно увеличивает риск выкидыша у пар с необъяснимым ПВ! Повышенный ИМТ связан с бесплодием, более плохими результатами лечения бесплодия и невынашиванием беременности.
Нормальным ИМТ для европеоидной популяции считается 20-30 кг/рост м2. ИМТ 25-30 уже классифицируется как избыточный вес, хотя неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию и раннее прерывание беременности у людей с избыточным весом минимальны. Этническая принадлежность тоже имеет значение. Для лиц азиатского происхождения рекомендуется ИМТ менее 27.
В систематическом обзоре, сравнивающем 1644 женщин с ожирением и 3288 женщин с нормальным весом, сообщается о более высокой распространенности ПВ у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ.
У 491 женщин с ПВ частота выкидышей была выше у женщин с ожирением. Также сообщалось, что повышенный ИМТ был вторым наиболее значимым фактором, предсказывающим потерю беременности на ранних сроках после возраста. Наличие СПКЯ или количество предыдущих потерь не позволяют прогнозировать потерю беременности при следующей беременности.
Другие исследования ожирения и ПВ также обнаружили связь. Специалисты оценили частоту эуплоидных выкидышей у 372 женщин с ПВ. Было 117 последующих выкидышей, а частота эуплоидного выкидыша у женщин с ожирением составила 58% по сравнению с 37% у женщин без ожирения.
В ретроспективном исследовании, оценивающем влияние факторов образа жизни на риск ПВ, ИМТ 24,0 или выше был связан с повышенным риском привычного выкидыша. Взаимосвязь между ИМТ матери и будущими исходами беременности оценивали у 696 пар с необъяснимым ПВ. Обнаружено, что ИМТ, женский возраст, количество предыдущих потерь беременности и этническая принадлежность были в значительной степени связаны с исходом беременности.
Низкий ИМТ
Недостаточный вес в значительной степени связан с выкидышами в 1 триместре, что было отмечено в крупном исследовании случай- контроль. Доказательства связи недостаточного веса матери и ПВ немногочисленны и не подтверждают повышенный риск ПВ у женщин с низким ИМТ. В исследовании, оценивающем факторы риска выкидышу 696 женщин с ПВ не было обнаружено повышенного риска последующего выкидыша у женщин с недостаточным весом по сравнению с нормальным ИМТ. Частота выкидышей составила 18,2% у худых женщин, что незначительно отличалось от такового у женщин с нормальным ИМТ.
Материнское ожирение является сильным фактором риска ПНБ, но нет исследований, оценивающих влияние снижения веса на последующую потерю беременности. Тем не менее, снижение веса оказывает положительное влияние на исходы фертильности, снижает осложнения беременности и родов, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых и диабетических заболеваний.
Потребление кофеина
Только в некоторых исследованиях отмечалась связь повышенного потребления кофеина на частоту выкидыша и до конца не ясно повышает ли кофеин этот риск. Обсервационные исследования показали дозозависимую связь между потреблением кофеина и поздним прерыванием беременности. По крайней мере одно крупное исследование случай-контроль не обнаружило негативного эффекта кофеина при поправке на тошноту.
Специалисты обнаружили сильную тенденцию к увеличению распространенности невынашивания беременности (поздний выкидыш и мертворождение) с увеличением ежедневного потребления кофеина, однако эффект кофеина был почти полностью обусловлен эффектом тошноты.
Кофеин, как фактор риска ПВ исследовался в ретроспективном исследовании случай-контроль. Отношение шансов для ПНБ у женщин с умеренным (150-300 мг/день) или высоким (>300 мг/день) потреблением кофеина в период планирования и на ранних сроках беременности. Специалистами была выявлена линейная связь между количеством ежедневно потребляемого кофеина и риском потери беременности. Влияние снижения потребления кофеина на исход беременности не оценивалось.
У человека есть особый фермент (СYР1А2), который считается ответственным за метаболизм кофеина и который был оценен как ген восприимчивости к влиянию потребления кофеина на ПВ. Сообщалось о значительно повышенном риске ПВ только среди женщин, которые имели гомозиготные аллели СYР1А2*1F при дозированном влиянии ежедневного приема кофеина. Потребление кофеина не влияло на риск ПВ среди женщин с другими генотипами СYР1А2.
Алкоголь
Парам с привычным выкидышем следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя. Алкоголь оказывает явное негативное влияние на исходы беременности и новорожденных.
Нет исследований о влиянии употребления алкоголя на вероятность живорождения у пар с ПВ. Однако большая часть исследований показала, что употребление алкоголя во время беременности увеличивает риск прерывания беременности с пороговым значением от двух до четырех порций в неделю.
В исследованиях изучалось влияние употребления алкоголя отцом на исход беременностей после ЭКО, включая параметры спермы и невынашивание беременности. В перекрестном исследовании было показано, что потребление отцом алкоголя более 5 порций в неделю связано с ухудшением спермограммы. Кроме того, была обнаружена связь употребления алкоголя отцом с преждевременной потерей беременности после лечения бесплодия.
Половые контакты
Женщинам с угрозой потери беременности на ранних сроках часто советуют воздерживаться от половых контактов, по крайней мере до тех пор, пока кровотечение или боль не прекратятся, но этот совет основан на предположениях врача, а не на клинических данных. Кроме того, такой совет может вызвать чувство вины у пар, перенёсших потерю беременности. По этому вопросу отсутствует достаточно доказательств.
Радиация
Воздействие высоких доз радиации во время беременности потенциально может вызвать пагубные последствия для эмбриона или плода, включая врожденные пороки развития, умственную отсталость и гибель плода. Степень повреждения зависит от стадии развития плода и поглощённой дозы радиации. Однако в большинстве радиологических диагностических исследований используется ионизирующее излучение в дозах, ниже уровня отсутствия неблагоприятного воздействия (флюорография). Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют об отсутствии повышенного риска.
Генетические аспекты
Медицинский и семейный анамнез являются определяющими в направлениях диагностического поиска причин привычного выкидыша. Во время первичной диагностики привычного невынашивания беременности врач подробно уточняет медицинский, акушерский и семейный анамнез пациентов.
Специалисту крайне важно выяснить все особенности анамнеза предыдущих беременностей (их количество, последовательность, исходы и их сроки). Большое исследование на основе регистров показало, что это важно с точки зрения прежде всего прогнозирования исходов последующей беременности. Важное значение имеет и время достижения беременности. В одном крупном когортном исследовании было показано, что более длительное время до наступления беременности было связано с более высоким риском выкидыша, особенно среди женщин с бесплодием.
Если говорить о факторах, прежде всего влияющих на прогноз исхода последующей беременности, то это женский возраст и количество предыдущих потерь беременности. Это единственные достоверные факторы, которые относятся ко всем категориям пациентов с ПВ. Некоторые диагностические тесты действительно могут быть полезны в отдельных случаях.
К примеру, определение пролактина у женщин с клиническими проявлениями гиперпролактинемии (олигоаменорея) или определение НLА второго класса у женщин с вторичным ПВ после рождения мальчика у отдельных этнических групп или даже оценка фрагментации ДНК сперматозоидов мужчин с нездоровым образом жизни (курение, алкоголь, чрезмерные физические нагрузки, ожирение). Это не значит, что всех нужно обследовать как по шаблону.
Рабочая группа ЕSHRЕ рекомендует основывать прогноз на возрасте женщины и её полном анамнезе беременности, включая количество предыдущих выкидышей, родов и их последовательность. Если говорить про кариотипирование (хромосомный анализ), который почему-то многие пациенты сами спешат сдавать после 40 лет, что на самом деле совсем не актуально в парах с возрастом женщины старше 39 лет и с менее чем 3 потерями беременности, так как в этих парах вероятность выявления носительства хромосомных транслокации очень низкая.
В контексте ПВ интересным представляется генетическое исследование именно абортивного материала прервавшейся беременности, а не крови будущих родителей. Есть 2 распространенных типа аномалий эмбрионов, которые приводят к потере беременности на ранних сроках: аномалии развития и генетические аномалии.
Большинство выкидышей на ранних сроках являются аномальными. Эти аномалии встречаются в 86-91% выкидышей при наличии эмбриона. Генетические же аномалии встречаются как у фенотипически нормальных эмбрионов, так и аномальных.
Генетические аномалии эмбрионов
Анэуплоидия является признанной причиной спорадических и привычных выкидышей. И в ряде случаев выявление анэуплоидии может дать ответ на вопрос о причинах потери данной беременности.
В систематическом обзоре распространенность хромосомных аномалий при единичном спорадическом выкидыше составила 45% (13 исследований и 7012 образцов). Распространенность хромосомных аномалий при последующем выкидыше после предшествующего выкидыша была сопоставимой 39%.
Можно установить, вызвана ли ранняя потеря беременности генетически аномальным эмбрионом (анеуплоидия) путем анализа ткани беременности. В опубликованных исследованиях использовались различные генетические методы. Анализ с помощью традиционного кариотипирования имеет ограничения, связанные с тем, что он не всегда различает материнские клетки от эмбриональных, когда результат исследования выдаёт нормальный женский кариотип.
FISH ограничен, поскольку использует только зонды для определенных хромосом и не обязательно определяет хромосомную причину выкидыша. Массив СGН является лучшим методом и в настоящее время является предпочтительным методом, рассматривая все хромосомы. Тем не менее, метод аггау-СGН имеет некоторые ограничения в отношении невозможности обнаружения сбалансированных перестроек и низкого уровня мозаицизма (<10-15%) и низкой чувствительности к вариантам с меньшим числом копий.
В будущем, возможно, будут полезны такие новые методы, как секвенирование следующего поколения, массивы SNР, скрининг всего генома и скрининг всего экзома, однако они еще не были широко исследованы в генетическом анализе тканей беременных после потери беременности.
Некоторые авторы предложили стратегию кариотипирования ткани беременности при повторном выкидыше и переходе к дальнейшим исследованиям матери на предмет тромбофилии, дисфункции щитовидной железы, пороков развития матки и др. для выявления причины невынашивания беременности, если результат кариотипирования нормальный (эуплоидия).
Тем не менее нет полной ясности генетического тестирования ткани беременности на прогноз. Генетический анализ тканей беременности после выкидыша обычно не рекомендуется, но это может быть выполнено в пояснительных целях. Для генетического анализа тканей беременности после выкидыша рекомендуется использовать метод аrrау-СGН из-за снижения эффекта контаминации материнскими клетками.
Кариотипирование потенциальных родителей
В большом ретроспективном когортном исследовании аномальные родительские кариотипы встречались примерно у 1,9% пар с ПВ. В другом ретроспективном исследовании 795 пар с ПВ хромосомные аномалии были обнаружены у 3,5% пар. Частота выкидышей была выше, а коэффициент живорождения ниже у пар-носителей аномалий, хотя совокупный коэффициент живорождения составил 64%.
Было показано, что последующая потеря беременности зависит от характера аномалии родительского кариотипа, причём у носителей реципрокных транслокаций и инверсий потери при беременности выше, чем при робертсоновских транслокациях.
Например, в одном исследовании случай-контроль 85 из 157 (54%) с реципрокными транслокациями имели 1 или более выкидышей по сравнению с 18 из 37 (49%) с инверсиями, 13 из 38 (34%) с робертсоновскими транслокациями и 4 из 15 (27%) с другими типами аномалий.
Нормальное развитие беременности с несбалансированными транслокациями у эмбриона были обнаружены менее чем у 1% пар-носителей, обратившихся для пренатальной диагностики в крупном ретроспективном исследовании и у 2,9% из 34 беременностей у пар-носителей, сбалансированных транслокаций в меньшем исследовании.
Вывод показывает ничтожно малую вероятность рождения живорожденного ребенка-инвалида с несбалансированными хромосомными аномалиями. Такие беременности почти всегда прерываются. Хотя родительское кариотипирование может предоставить важную информацию для тех пар, у которых аномалии кариотипа подвергают их высокому риску последующей потери беременности, польза для других пар ограничена.
В этой связи было решено рекомендовать родительское кариотипирование парам с ПВ только после оценки индивидуального риска в диагностических целях на основании генетического анамнеза (например, в случае предыдущего рождения ребенка с врожденными аномалиями, потомства с несбалансированными хромосомными аномалиями в семье или обнаружения транслокации в тканях беременных). Для других пар польза от теста ограничена, так как шансы обнаружить аномалию очень низки.
Если в паре с ПВ всё же выявляется хромосомная аберрация, то пары должны быть проинформированы о том, что кумулятивные показатели живорождения хорошие, как и шансы на рождение здорового ребёнка, несмотря на более высокий риск последующей потери беременности.
Предоставление информации поможет парам принять решение о продолжении попыток зачать ребенка, прекращении попыток или выборе инвазивных тестов, таких как пренатальная диагностика или преимплантационное генетическое тестирование. Родительское кариотипирование может быть рекомендовано после индивидуальной оценки риска в диагностических целях.
Преимущества Medical Plaza
Привычное невынашивание беременности – это не приговор. Выход из этой ситуации знают специалисты медицинского центра «Medical Plaza». Лечение проводится как во время беременности, так и до нее. Тактика лечения, прежде всего, зависит от причины патологии, для чего проводится тщательная диагностика. В зависимости от первопричины невынашивания беременности, может применяться хирургическое лечение, гормонотерапия, антибактериальная терапия и пр.
Наши сильные стороны:
- Лучшие гинекологи города с большим опытом работы.
- Новейшее экспертное оборудование от мировых производителей и собственная лаборатория.
- Системный подход к диагностике и лечению, являющийся залогом гарантированного успеха.
- Наши врачи всегда на связи с пациентами. При необходимости можно получить ответы на волнующие вопросы даже дистанционно.
- В клинике созданы все условии для вашей безопасности, комфорта и удобства.
Лечение привычного невынашивания беременности под контролем компетентных специалистов клиники «Medical Plaza» - это возможность избавиться от сложной проблемы, благополучно забеременеть и родить здорового малыша. Запишитесь к нам на прием и убедитесь в профессионализме наших врачей, технических возможностях центра и эффективности проведенного у нас лечения!