Варикоцеле – это заболевание, сопровождающееся варикозным расширением вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Оно вызывает повреждение яичка, атрофические изменения и застойные явления, а также снижение репродуктивной функции. Лечится ли варикоцеле?
Симптомы варикоцеле
Варикоцеле может иметь клиническое (с проявлениями) и субклиническое (бессимптомное) течение. В первом случае пациенты жалуются на:
- боль и дискомфорт в мошонке;
- нарушение сперматогенеза;
- уменьшение объёма яичка;
- тяжесть в мошонке, которая усиливается после физического напряжения;
- снижение уровня тестостерона – мужского полового гормона.
Левостороннее варикоцеле всегда поражает оба яичка, чего не скажешь о правостороннем процессе. Связано это с особенностями кровообращения.
Заболевание обнаруживается у каждого пятого-шестого мальчика. Лишь в 15% случаев недуг диагностируется у взрослых мужчин. У каждого четвертого пациента с варикоцеле присутствуют нарушения в спермограмме и практически у каждого второго – бесплодие. Даже если операция по поводу варикоцеле была проведена в детском возрасте, это не дает стопроцентной гарантии, что в будущем не будет бесплодия.
Чем опасно заболевание?
Диагноз «варикоцеле» ставится при обнаружении вены диаметром более 3 мм в положении стоя и наличии продолжительного рефлюкса. Важную роль играет грамотная интерпретация результатов УЗИ. Заболевание протекает в три стадии. Сам по себе зафиксированный факт расширения вен не является фактом, подтверждающим наличие варикоцеле. Это состояние является компенсированным.
Как лечится варикоцеле? Для устранения продолжительных рефлюксов проводится хирургическое вмешательство. Состояние наносит огромный вред сперматогенезу. Доказано, что по мере прогрессирования патологии и увеличения возраста ухудшаются параметры семенной жидкости. Почему такое происходит?
Точная связь варикоцеле и нарушения сперматогенеза не доказана. Скорее всего, проблема связана с активными формами кислорода и оксидативным стрессом, которые приводит к повреждению ДНК, липидных мембран клеток-предшественников сперматозоидов и незрелых сперматозоидов. В связи с эти возникает логичный вопрос: «Чем лечить варикоцеле?».
Кинические исследования о пользе операции
На протяжении последних десятилетий вопрос о том, надо ли делать операцию при варикоцеле, так и остается предметом жарких и неутихающих споров среди специалистов. Метаанализ рандомизированных и обсервационных исследований показал, что у пациентов, имеющих нарушения в спермограмме, после хирургического вмешательства значительно улучшались показатели семенной жидкости.
Это же изменение касалось и мужчин с необструктивной азооспермией (отсутствием сперматозоидов в эякуляте и придатке яичка), гипосперматогенезом (неполным набором половых клеток) или блоком поздней фазы созревания. В 50-90% случаев после варикоцелэктомии по Мармару проходил болевой синдром, сопутствующий варикоцеле. Более выраженное улучшение состояния наблюдалось у мужчин с варикоцеле высокой степени. Это факт учитывается при консультации.
Как показывают результаты исследований, у некоторых пациентов мужчин с необструктивной азооспермией оперативное вмешательство может приводить к появлению новых сперматозоидов и повышению вероятности зачатия естественным путем или с помощью интрацитоплазматической инъекции. Эта информация подтверждена в метаанализах за 2016 и 2019 годы.
В ходе еще одного исследования был установлен интересный факт. Практически у 500 пациентов с необструктивной азооспермией и варикоцеле была проведена варикоцелэктомия или чрезкожная эмболизация. Показатели выделения сперматозоидов у мужчин после хирургического вмешательства были выше, чем у группы наблюдения.
Более чем в 40% случаев в семенной жидкости обнаруживались сперматозоиды. Исследование подтвердило прямую связь варикоцелэктомии и улучшения показателей выделения сперматозоидов даже при наличии НОА. В ходе испытаний также было установлено, что у 44% мужчин получить сперматозоиды можно было естественным путем.
Однако есть данные о невысоком качестве подобных исследований. Как бы то ни было, в случае бесплодия, прежде чем принимать решение о проведении хирургического вмешательства, следует тщательно обследовать обоих партнеров с определением оптимальных временных интервалов, учитывая полный диагноз пациентов. Всегда ли нужна операция при варикоцеле?
Показания к проведению операции
Микрохирургическая варикоцелэктомия показана в двух случаях – нарушение в генетического аппарате сперматозоидов и сперматогенезе. Это приводит к снижению репродуктивности и влияет на вероятность беременности естественным путем, а также эффективность использования репродуктивных технологий. Высокая степень фрагментации указывает на то, что оплодотворение возможно только с помощью экстракорпорального оплодотворения, естественное зачатие невозможно.
Хирургическое вмешательство не принесет никакой пользы и не увеличит шансы зачатия при субклинической варикоцеле, когда патологический процесс протекает бессимптомно, а в спермограмме нет изменений. Это подтверждают результаты рандомизированных контролируемых исследований. Чего не скажешь о варикоцеле, которое сопровождается болевыми приступами в мошонке и нарушениями качества спермы.
Как лечат варикоцеле в подростковом возрасте? В медицинской практике существует так называемая профилактическая варикоцелэктомия. Процедура имеет и оборотную сторону медали, связанную с избыточным лечением. У подростков чаще всего не возникает проблем с фертильностью, поэтому операция назначается в двух случаях:
- подтвержденное замедление роста яичка при клиническом наблюдении или допплеровском УЗИ;
- нарушение параметров сперматогенеза.
Стоит ли делать операцию при варикоцеле, когда наблюдается повышенный уровень фрагментации ДНК сперматозоидов в программах вспомогательных репродуктивных технологий для ЭКО? Результаты некоторых исследований свидетельствуют об улучшении результатов бесплодия методом интрацитоплазматической инъекции у пациентов с уровнем фрагментации ДНК, превышавшем 30 процентов и нарушениями сперматогенеза.
Вопрос о том, нужно ли оперировать варикоцеле при повышенном показателе фрагментации и нормальном сперматогенезе, продолжает вызывать споры среди специалистов. В метаанализ четырех ретроспективных исследований, которые были проведены Estevez и соавторами, были включены мужчины с подтвержденным бесплодием (без необструктивной азооспермии) и клиническим течением варикоцеле, которым проводилась интрацитоплазматическая инъекция: всего 870 циклов, из них 438 после варикоцелэктомии и 432 в контроле. В группе пациентов, прошедших варикоцелэктомию, частота наступления беременности и рождения живых детей была на порядок выше.
В ходе другого исследования оценивалось влияние варикоцелэктомии на возможность зачатия и рождения здоровых малышей в бесплодных браках в рамках проведения интрацитоплазматической инъекции при наличии у мужчин варикоцеле и олигозооспермии (пониженным количеством сперматозоидов в эякуляте) или азооспермии (полном отсутствии сперматозоидов). Метаанализ доказал связь варикоцелэктомии и повышения частоты наступления беременности и рождаемости у пациентов с олигоспермией и азооспермией. Улучшение параметров сперматогенеза происходило за два сперматогенных цикла. Если не было показаний к использованию вспомогательных репродуктивны технологий, спонтанная беременность наступала по истечению полгода-года после варикоцелэктомии. Метаанализ показал, что у пациентов с олигозооспермией хирургическое вмешательство улучшает показатели программы экстракорпорального оплодотворения. Как делается операция при варикоцеле?
Этапы проведения варикоцелэктомии
Операция Мармара признана самой эффективной и безопасной в лечении варикоцеле. Она отличается низкой травматичностью и коротким сроком реабилитации. Частота рецидива после процедуры составляет не более 1-5 % от всех случаев. Методика демонстрирует отличные результаты в улучшении показателей сперматогенеза и частоте наступления беременности.
Микрохирургическая варикоцелэктомия проводится строго по определенному алгоритму:
- Анестезия.
- Антисептическая обработка паховой области.
- Выполнение разреза длиной в 2 см возле наружного кольца пахового канала (чуть выше основания полового члена).
- Осуществляется доступ к элементам семенного канатика.
- Под контролем микроскопа сосуды разделяют, дефектные вены в мошонке перевязывают. Артерии, лимфатические сосуды и нервные окончания максимально сохраняют.
- Рассечение расширенных вен лазером.
- Ушивание раны косметическим швом. Послеоперационный рубец малозаметен, так как находится под волосяным покровом.
Вся процедура занимает около часа. При необходимости она может быть проведена с обеих сторон. Уже через несколько часов после окончания операции пациент может отправляться домой.
Что влияет на результат?
Результат лечения варикоцеле можно считать успешным только в том случае, если наблюдаются изменения показателей сперматогенеза, снижается уровень фрагментации ДНК (подразумевает высокую вероятность наступления беременности естественным путем) и проходят клинические проявления недуга. В этих случаях проведение микрохирургической варикоцелэктомии по Мармару может быть особенно полезно перед процедурой ЭКО.
Варикоцелэктомия имеет много нюансов и тонкостей. Успех операции зависит от двух важных факторов:
- уровня профессионализма и компетентности хирурга-уролога;
- технической оснащенности клиники.
Главные рекомендации
Микрохирургическая варикоцелэктомия проводится с учетом следующих рекомендаций:
- В подростковом возрасте основанием для проведения операции является уменьшение объема яичка.
- Взрослым мужчинам с диагностированным бесплодием и нормальными показателями сперматогенеза или пациентам с бессимптомным течением варикоцеле операция не показана.
- Хирургическое вмешательство необходимо при клинической форме варикоцеле, сниженном количестве сперматозоидов и бесплодии неясной этиологии, при условии, что у женщины наблюдается хороший овариальный резерв.
- Операция обязательна при повышенном уровне фрагментации ДНК сперматозоидов и идиопатическом бесплодии, при условии, что интрацитоплазматическая инъекция оказалась неэффективна. Это касается случаев привычного невынашивания плода, нарушений эмбриогенеза и неудачных попыток имплантации.
Вопрос о целесообразности варикоцелэктомии при варикоцеле – это не только андрологическая проблема. Решение принимается урологом и репродуктологом. При этом учитываются особенности конкретной супружеской пары. Лечение мужчины может оказаться безрезультатным, если женщина не готова к зачатию или ей требуется специфическое длительное лечение или показано экстракорпоральное оплодотворение.
Что делать при варикоцеле, помимо операции? При заболевании пациентам назначают антиоксиданты. Хорошие результаты показали:
- ацетил-L-карнитин;
- L-карнитина фумарат;
- α-липоевая кислота.
Подытоживая все вышесказанное, можно сказать, что варикоцеле – это варикозное расширение вен внутри мошонки, главной опасностью которого является мужское бесплодие. На вопрос о том, как вылечить варикоцеле, есть однозначный ответ. Лучшим решением является операция – микрохирургическая варикоцелэктомия. Она может проводится как во взрослом возрасте, так и в подростковые годы, однако по строгим показаниям. При отсутствии клинических симптомов и нормальных показателях спермограммы хирургическое вмешательство не назначается.