Що робити при варикоцеле? Чи потрібно оперувати?

Варикоцеле – це захворювання, що супроводжується варикозним розширенням вен гроноподібного сплетення насіннєвого канатика. Воно викликає ушкодження яєчка, атрофічні зміни та застійні явища, а також зниження репродуктивної функції. Чи лікується варикоцеле?

Симптоми варикоцеле

Варикоцеле може мати клінічний (з проявами) та субклінічний (безсимптомний) перебіг. У першому випадку пацієнти скаржаться на:

• біль та дискомфорт у мошонці;
• порушення сперматогенезу;
• зменшення обсягу яєчка;
• тяжкість у мошонці, яка посилюється після фізичної напруги;
• зниження рівня тестостерону – чоловічого статевого гормону.

Лівостороннє варикоцеле завжди вражає обидва яйця, чого не скажеш про правосторонній процес. Пов'язано це з особливостями кровообігу.

Захворювання виявляється у кожного п'ятого-шостого хлопчика. Лише у 15% випадків недуга діагностується у дорослих чоловіків. У кожного четвертого пацієнта з варикоцеле є порушення в спермограмі і практично у кожного другого - безпліддя. Навіть якщо операцію з приводу варикоцеле було проведено у дитячому віці, це не дає стовідсоткової гарантії, що в майбутньому не буде безплідності.

Чим небезпечне захворювання?

Діагноз «варикоцеле» ставиться при виявленні вени діаметром понад 3 мм у положенні стоячи та тривалого рефлюксу. Важливу роль грає грамотна інтерпретація результатів УЗД. Захворювання протікає у три стадії. Сам собою зафіксований факт розширення вен не є фактом, що підтверджує наявність варикоцеле. Цей стан є компенсованим.

Як лікується варикоцеле? Для усунення тривалих рефлюксів проводиться хірургічне втручання. Стан завдає величезної шкоди сперматогенезу. Доведено, що з прогресуванням патології та збільшенням віку погіршуються параметри насіннєвої рідини. Чому таке відбувається?

Точний зв'язок варикоцеле та порушення сперматогенезу не доведено. Швидше за все, проблема пов'язана з активними формами кисню та оксидативним стресом, що призводить до пошкодження ДНК, ліпідних мембран клітин-попередників сперматозоїдів та незрілих сперматозоїдів. У зв'язку з цим виникає логічне питання: «Чим лікувати варикоцеле?».

Кінічні дослідження про користь операції

Протягом останніх десятиліть питання про те, чи треба робити операцію при варикоцеле, так і залишається предметом спекотних суперечок серед фахівців. Метааналіз рандомізованих та обсерваційних досліджень показав, що у пацієнтів, які мають порушення у спермограмі, після хірургічного втручання значно покращувалися показники насіннєвої рідини.

Ця ж зміна стосувалася і чоловіків з необструктивною азооспермією (відсутністю сперматозоїдів в еякуляті та придатку яєчка), гіпосперматогенезом (неповним набором статевих клітин) або блоком пізньої фази дозрівання. У 50-90% випадків після варикоцелектомії за Мармаром проходив больовий синдром, супутній варикоцеле. Більше виражене поліпшення стану спостерігалося у чоловіків з варикоцеле високого ступеня. Цей факт враховується під час консультації.

Як показують результати досліджень, у деяких пацієнтів чоловіків з необструктивною азооспермією оперативне втручання може призводити до появи нових сперматозоїдів та підвищення ймовірності зачаття природним шляхом або за допомогою інтрацитоплазматичної ін'єкції. Ця інформація підтверджена у метааналізах за 2016 та 2019 роки.

У ході ще одного дослідження було встановлено цікавий факт. Практично у 500 пацієнтів з необструктивною азооспермією та варикоцеле було проведено варикоцелектомію або черезшкірну емболізацію. Показники виділення сперматозоїдів у чоловіків після хірургічного втручання були вищими, ніж у групи спостереження.

Більш ніж у 40% випадків у насінній рідині виявляли сперматозоїди. Дослідження підтвердило прямий зв'язок варикоцелектомії та покращення показників виділення сперматозоїдів навіть за наявності НОА. У ході випробувань було встановлено, що у 44% чоловіків отримати сперматозоїди можна було природним шляхом.

Однак є дані про невисоку якість подібних досліджень. Як би там не було, у разі безпліддя, перш ніж приймати рішення про проведення хірургічного втручання, слід ретельно обстежити обох партнерів із визначенням оптимальних часових інтервалів з огляду на повний діагноз пацієнтів. Чи завжди потрібна операція при варикоцелі?

Показання до проведення операції

Мікрохірургічна варикоцелектомія показана у двох випадках – порушення в генетичному апараті сперматозоїдів та сперматогенезі. Це призводить до зниження репродуктивності та впливає на ймовірність вагітності природним шляхом, а також ефективність використання репродуктивних технологій. Високий ступінь фрагментації вказує на те, що запліднення можливе лише за допомогою екстракорпорального запліднення, природне зачаття неможливе.

Хірургічне втручання не принесе жодної користі та не збільшить шанси зачаття при субклінічній варикоцеле, коли патологічний процес протікає безсимптомно, а в спермограмі немає змін. Це підтверджують результати рандомізованих контрольованих досліджень. Чого не скажеш про варикоцеле, яке супроводжується больовими нападами в мошонці та порушеннями якості сперми.

Як лікують варикоцеле у підлітковому віці? У медичній практиці існує так звана профілактична варикоцелектомія. Процедура має і зворотний бік медалі, зв'язаний з надмірним лікуванням. У підлітків найчастіше не виникає проблем із фертильністю, тому операція призначається у двох випадках:

• підтверджене уповільнення зростання яєчка при клінічному спостереженні чи доплерівському УЗД;
• порушення параметрів сперматогенезу.

Чи варто робити операцію при варикоцеле, коли спостерігається підвищений рівень фрагментації сперматозоїдів ДНК у програмах допоміжних репродуктивних технологій для ЕКЗ? Результати деяких досліджень свідчать про покращення результатів безплідності методом інтрацитоплазматичної ін'єкції у пацієнтів із рівнем фрагментації ДНК, що перевищував 30 відсотків та порушеннями сперматогенезу.

Питання про те, чи потрібно оперувати варикоцеле за підвищеного показника фрагментації та нормального сперматогенезу, продовжує викликати суперечки серед фахівців. У метааналіз чотирьох ретроспективних досліджень, які були проведені Estevez та співавторами, були включені чоловіки з підтвердженою безплідністю (без необструктивної азооспермії) та клінічним перебігом варикоцеле, яким проводилася інтрацитоплазматична ін'єкція: всього 870 циклів, з них 438 після варикоцелектомії та 432 в контролі. У групі пацієнтів, що пройшли варикоцелектомію, частота настання вагітності та народження живих дітей була на порядок вищою.

В ході іншого дослідження оцінювався вплив варикоцелектомії на можливість зачаття та народження здорових малюків у безплідних шлюбах у рамках проведення інтрацитоплазматичної ін'єкції за наявності у чоловіків варикоцеле та олігозооспермії (зниженою кількістю сперматозоїдів в еякуляті) або азооспермії (повним відсутності). Метааналіз довів зв'язок варикоцелектомії та підвищення частоти настання вагітності та народжуваності у пацієнтів з олігоспермією та азооспермією. Поліпшення параметрів сперматогенезу відбувалося за два сперматогенні цикли. Якщо не було показань до використання допоміжних репродуктивних технологій, спонтанна вагітність наступала через півроку-року після варикоцелектомії. Метааналіз показав, що у пацієнтів з олігозооспермією хірургічне втручання покращує показники програми екстракорпорального запліднення. Як робиться операція при варикоцелі?

Етапи проведення варикоцелектомії

Операція Мармара визнана найефективнішою та найбезпечнішою у лікуванні варикоцеле. Вона відрізняється низькою травматичністю та коротким терміном реабілітації. Частота рецидиву після процедури становить трохи більше 1-5 % від усіх випадків. Методика демонструє відмінні результати у покращенні показників сперматогенезу та частоті настання вагітності.

Мікрохірургічна варикоцелектомія проводиться строго за певним алгоритмом:

1. Анестезія.
2. Антисептична обробка пахвинної галузі.
3. Виконання розрізу довжиною в 2 см біля зовнішнього кільця пахового каналу (трохи вище за основу статевого члена).
4. Здійснюється доступ до елементів насіннєвого канатика.
5. Під контролем мікроскопа судини поділяють, дефектні вени в мошонці перев'язують. Артерії, лімфатичні судини та нервові закінчення максимально зберігають.
6. Розсічення розширених вен лазером.
7. Ушивання рани косметичним швом. Післяопераційний рубець малопомітний, оскільки знаходиться під волосяним покривом.

Уся процедура триває близько години. За потреби вона може бути проведена з обох сторін. Вже за кілька годин після закінчення операції пацієнт може вирушати додому.

Що впливає на результат?

Результат лікування варикоцеле можна вважати успішним тільки в тому випадку, якщо спостерігаються зміни показників сперматогенезу, знижується рівень фрагментації ДНК (має на увазі високу ймовірність настання вагітності природним шляхом) та проходять клінічні прояви недуги. У цих випадках проведення мікрохірургічної варикоцелектомії за Мармаром може бути особливо корисним перед процедурою ЕКЗ.

Варикоцелектомія має багато нюансів та тонкощів. Успіх операції залежить від двох важливих факторів:

• рівня професіоналізму та компетентності хірурга-уролога;
• технічного оснащення клініки.

Головні рекомендації

Мікрохірургічна варикоцелектомія проводиться з урахуванням наступних рекомендацій:

• У підлітковому віці основою проведення операції є зменшення обсягу яєчка.
• Дорослим чоловікам з діагностованим безпліддям та нормальними показниками сперматогенезу або пацієнтам з безсимптомним перебігом варикоцеле операція не показана.
• Хірургічне втручання необхідне за клінічної форми варикоцеле, зниженої кількості сперматозоїдів та безпліддя неясної етіології, за умови, що у жінки спостерігається гарний оваріальний резерв.
• Операція є обов'язковою при підвищеному рівні фрагментації ДНК сперматозоїдів та ідіопатичному безплідді, за умови, що інтрацитоплазматична ін'єкція виявилася неефективною. Це стосується випадків звичного невиношування плода, порушень ембріогенезу та невдалих спроб імплантації.

Питання доцільності варикоцелектомії при варикоцеле – це лише андрологічна проблема. Рішення приймається урологом та репродуктологом. При цьому враховуються особливості конкретного подружжя. Лікування чоловіка може бути безрезультатним, якщо жінка не готова до зачаття або їй потрібне специфічне тривале лікування або показане екстракорпоральне запліднення.

Що робити при варикоцелі, крім операції? При захворюванні пацієнтам призначають антиоксиданти. Хороші результати показали:

• ацетил-L-карнітин;
• L-карнітин фумарат;
• α-ліпоєва кислота.

Підсумовуючи все сказане вище, можна сказати, що варикоцеле - це варикозне розширення вен всередині мошонки, головною небезпекою якого є чоловіче безпліддя. На питання про те, як вилікувати варикоцеле є однозначна відповідь. Найкращим рішенням є операція – мікрохірургічна варикоцелектомія. Вона може проводитись як у дорослому віці, так і в підліткові роки, проте за суворими показаннями. За відсутності клінічних симптомів та нормальних показників спермограми хірургічне втручання не призначається.