Перкутанна нефролітотрипсія (ПНЛ)

Чим перкутанна нефролітотрипсія відрізняється від ударно-хвильової та контактної?

Головна відмінність — у доступі до каменю та його розмірі:

🔹 Перкутанна нефролітотрипсія — це черезшкірне втручання, коли хірург безпосередньо заходить в нирку через невеликий прокол в попереку. Це дозволяє видаляти великі камені (від 2 см), коралоподібні утворення, тверді і складні за розташуванням конкременти, з якими інші методи не справляються.

🔹 На відміну від ударно-хвильової літотрипсії, яка дробить камені дистанційно і ефективна лише при невеликих утвореннях (до 1,5 см), ЧНЛТ забезпечує механічне і візуально контрольоване видалення фрагментів, що знижує ризик рецидиву і обструкції.

🔹 На відміну від контактної літотрипсії, яка проводиться через сечовипускальний канал і підходить для каменів у сечоводі або нижніх чашечках, ЧНЛТ дає повний доступ до чашково-мискової системи і можливість прицільного впливу на великі та множинні камені.

Таким чином, перкутанна нефролітотрипсія — це метод вибору при складних, великих і рецидивуючих формах сечокам'яної хвороби, коли інші способи або неефективні, або небезпечні.

Показання до проведення перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ)

Цей метод застосовується в тих клінічних ситуаціях, коли менш інвазивні підходи або неефективні, або потенційно небезпечні для пацієнта. Основні показання включають:

• Великі камені (зазвичай понад 2 см)
• Коралоподібні камені
• Множинні конкременти в чашково-мисковій системі
• Камені, що викликають обструкцію і порушення відтоку сечі
• Повторний уролітіаз після безуспішної дистанційної або контактної літотрипсії

🔹 Великі камені (понад 2 см)
Якщо розмір каменю перевищує 2 см, ефективність дистанційного дроблення знижується, а ймовірність неповного видалення і ускладнень зростає. Перкутанний доступ дозволяє безпечно і прицільно впливати на великі утворення.

🔹 Коралоподібні камені
Розгалужені конкременти, що заповнюють чашково-лоханочну систему, неможливо повністю видалити без прямого доступу. ЧНЛТ дозволяє дістатися до всіх сегментів і видалити камінь цілком.

🔹 Множинні камені в нирці
Коли в одній нирці виявлено відразу кілька каменів, особливо в різних чашечках, оптимальним рішенням стає черезшкірний доступ. Він дозволяє лікарю працювати в різних зонах без повторного втручання.

🔹 Камені, що викликають порушення відтоку сечі
Обструкція миски або сечоводу може призвести до гідронефрозу і втрати функції нирки. Перкутанна нефролітотрипсія дозволяє оперативно відновити прохідність сечовивідних шляхів.

🔹 Безрезультатне лікування іншими методами
Якщо раніше проведена дистанційна або контактна літотрипсія не дала бажаного результату — камінь не був видалений або виник рецидив — перкутанний доступ стає наступним логічним кроком.

🔹 Інфіковані камені при хронічному пієлонефриті
Камінь може бути джерелом постійного запалення, яке не вдається усунути без його видалення. У цьому випадку ПНЛ дозволяє усунути причину інфекції і стабілізувати стан пацієнта.

Протипоказання до проведення перкутанної нефролітотрипсії

Хоча метод вважається малотравматичним, в ряді випадків його проведення тимчасово або повністю протипоказано:

• Гострі інфекції (пієлонефрит, уросепсис) — до купірування запалення
• Порушення згортання крові — до корекції
• Аномалії нирок, при яких неможливий безпечний доступ
• Вагітність
• Важкі декомпенсовані стани (ХСН III стадії, дихальна недостатність та ін.)

Як проводиться перкутанна нефролітотрипсія (ПНЛ)

Процедура вимагає високої точності і ретельної підготовки, але при цьому залишається мінімально інвазивною. Операція проходить у кілька послідовних етапів:

Підготовка до операції

Перед втручанням пацієнт проходить повний комплекс обстежень, щоб оцінити анатомію сечовивідної системи і загальний стан здоров'я:

• Візуалізація: КТ або УЗД нирок і сечовивідних шляхів допомагають визначити точну локалізацію і розміри каменів.
• Лабораторні аналізи: обов'язкові загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, коагулограма.
• Кардіологічний скринінг: ЕКГ, консультація терапевта або кардіолога при наявності супутніх захворювань.
• Підготовка сечовивідних шляхів: у разі вираженого запалення або порушення відтоку сечі можливе попереднє встановлення нефростоми або уретеростента, щоб стабілізувати функцію нирки і зменшити ризики під час операції.

Хід операції

• Пацієнт укладається в положенні на животі (в окремих випадках — на боці або в модифікованій позиції).
• Під контролем УЗД або рентгена хірург виконує невеликий прокол шкіри (близько 1 см) в поперековій ділянці і просуває пункційну голку в порожнину нирки.
• Через сформований канал вводиться нефроскоп, за допомогою якого візуалізується камінь.
• Камінь дробиться із застосуванням ультразвукової, пневматичної або лазерної літотрипсії — вибір методу залежить від щільності та складу каменю.
• Фрагменти конкременту видаляються за допомогою щипців або аспірації.
• На завершення операції встановлюється тимчасовий дренаж — або нефростома, або JJ-стент, залежно від ситуації та обсягу втручання.

Анестезіологічне забезпечення

Перкутанна нефролітотрипсія проводиться, як правило, під загальним наркозом. Це дозволяє забезпечити повну безболісність, контролювати дихання пацієнта і уникнути рухів, які можуть ускладнити точність маніпуляцій.

Клінічний випадок із практики

Пацієнтка, 58 років, звернулася в Medical Plaza зі скаргами на ниючі болі в попереку праворуч, періодичне підвищення температури до 37,8 °C, озноб, слабкість. Протягом останніх двох років вона кілька разів лікувалася з приводу хронічного пієлонефриту, але ремісія була нестійкою. При обстеженні за місцем проживання виявлено коралоподібний камінь правої нирки розміром близько 4,2 см, що заповнює миску і частину чашок. Раніше проводилася спроба дистанційної літотрипсії, але безуспішно — камінь виявився занадто щільним.

Після обстеження в нашому центрі, включаючи КТ з контрастом, був підтверджений діагноз: коралоподібний нефролітіаз, ускладнений хронічним вторинним пієлонефритом. Функція нирки була збережена, але з ознаками застою сечі. Пацієнтці рекомендована перкутанна нефролітотрипсія (ПНЛ).

Операція пройшла під загальним наркозом, через один черезшкірний доступ. Камінь був подрібнений і повністю видалений в ході одного втручання із застосуванням ультразвукової літотрипсії та аспірації фрагментів. Встановлена тимчасова нефростома, яка була видалена на другу добу після контрольної пієлограми.

Пацієнтка добре перенесла операцію, температура нормалізувалася, болі зникли. Вже на 3-й день вона ходила по відділенню, на 5-й — була виписана. Через місяць контрольне УЗД показало чисту чашеково-мискову систему і нормальний відтік сечі.

Відновлення після перкутанної нефролітотрипсії

Період реабілітації після ЧНЛТ зазвичай проходить швидко і без серйозних ускладнень, особливо при дотриманні рекомендацій лікаря. Ось як зазвичай виглядає відновлення:

• Госпіталізація триває 2-5 днів, залежно від обсягу втручання і загального стану пацієнта. Вже на наступний день людина може вставати і самостійно пересуватися.
• У першу добу важливо обмежити фізичну активність, контролювати сечовипускання і стежити за станом сечі (можливе легке забарвлення в рожевий колір).
• Нефростома (якщо встановлювалася), як правило, видаляється через 1–3 дні, після підтвердження нормального відтоку сечі природним шляхом.
• Повне повернення до звичного життя (включаючи роботу і помірні фізичні навантаження) можливе вже через 1–2 тижні.
• Контрольне обстеження (аналізи, УЗД, консультація уролога) проводиться приблизно через місяць — воно дозволяє переконатися у відсутності залишкових фрагментів і відновленні функції нирки.

Важливо: в період відновлення бажано дотримуватися питного режиму, обмежити споживання солі, виключити переохолодження і дотримуватися призначеної дієти — це знижує ризик повторного утворення каменів.

Переваги перкутанної нефролітотрипсії

Перкутанна нефролітотрипсія вважається «золотим стандартом» у лікуванні великих і складних каменів нирок. Її ефективність і безпека доведені як клінічними дослідженнями, так і практикою — в тому числі в Medical Plaza. Серед ключових переваг:

• Висока результативність: у 90–95% випадків вдається повністю видалити камінь за одну процедуру, без необхідності повторних втручань.
• Збереження функції нирки: завдяки прицільному доступу і мінімальній травматизації тканин, нирка продовжує повноцінно функціонувати.
• Швидке відновлення: більшість пацієнтів повертаються до активного життя вже через 1–2 тижні після операції.
• Універсальність методу: дозволяє видаляти коралоподібні, множинні, щільні та аномально розташовані камені, з якими інші методи не справляються.
• Профілактика рецидивів: при дотриманні рекомендацій щодо харчування, водного режиму та контролю обміну речовин ризик повторного каменеутворення мінімальний.

У Medical Plaza процедура проводиться із застосуванням сучасного обладнання, під контролем УЗД та рентгена, за участю досвідченої мультидисциплінарної команди — це забезпечує безпеку та прогнозований результат навіть у найскладніших клінічних ситуаціях!

Джерела:

• "Percutaneous Nephrolithotomy: Techniques, Indications, and Complications" під редакцією A. Skolarikos і J. Turk.
• "Masterclass in PCNL: From Access to Stone Clearance" авторів S. Smith і R. Preminger.
• "Atlas of Percutaneous Renal Surgery" під редакцією M. Clayman і N. Nakada.
• "Minimally Invasive Urologic Surgery: PCNL and Beyond" авторів P. Gilling і J. Traxer.
• "Techniques in Percutaneous Stone Surgery" під редакцією K. Rassweiler і S. Tsujihata.
• Наукові публікації в "Journal of Endourology".
• "European Urology" – дослідження та клінічні рекомендації щодо перкутанної нефролітотрипсії.
• Публікації в "Nature Reviews Urology".
• "Current Urology Reports" – огляди нових технологій у ПНЛ.
• Рекомендації Американської урологічної асоціації (AUA) з перкутанної нефролітотрипсії.
• "Surgical Techniques in Urology: Percutaneous Approaches" авторів D. Albala і J. Denstedt.
• "Contemporary PCNL: Complications and Outcomes" під редакцією L. Turney і C. Teichman.
• Публікації в "World Journal of Urology".
• "Ultrasound-Guided PCNL: Imaging and Intervention" авторів H. Bagley і P. Goyal.
• Рекомендації Європейської асоціації урологів (EAU) щодо перкутанної нефролітотрипсії та лікування великих каменів.