Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ)

Чем перкутанная нефролитотрипсия отличается от ударно-волновой и контактной?

Главное отличие — в доступе к камню и его размере:

🔹 Перкутанная нефролитотрипсия — это чрескожное вмешательство, когда хирург напрямую заходит в почку через небольшой прокол в пояснице. Это позволяет удалять большие камни (от 2 см), коралловидные образования, твердые и сложные по расположению конкременты, с которыми другие методы не справляются.

🔹 В отличие от ударно-волновой литотрипсии, которая дробит камни дистанционно и эффективна лишь при небольших образованиях (до 1,5 см), ЧНЛТ обеспечивает механическое и визуально контролируемое удаление фрагментов, что снижает риск рецидива и обструкции.

🔹 В отличие от контактной литотрипсии, которая проводится через мочеиспускательный канал и подходит для камней в мочеточнике или нижних чашечках, ЧНЛТ даёт полный доступ к чашечно-лоханочной системе и возможность прицельного воздействия на крупные и множественные камни.

Таким образом, перкутанная нефролитотрипсия — это метод выбора при сложных, крупных и рецидивирующих формах мочекаменной болезни, когда другие способы или неэффективны, или небезопасны.

Показания к проведению перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ)

Этот метод применяется в тех клинических ситуациях, когда менее инвазивные подходы либо неэффективны, либо потенциально опасны для пациента. Основные показания включают:

• Крупные камни (обычно свыше 2 см)
• Коралловидные камни
• Множественные конкременты в чашечно-лоханочной системе
• Камни, вызывающие обструкцию и нарушение оттока мочи
• Повторный уролитиаз после безуспешной дистанционной или контактной литотрипсии

🔹 Крупные камни (свыше 2 см)
Если размер камня превышает 2 см, эффективность дистанционного дробления снижается, а вероятность неполного удаления и осложнений возрастает. Перкутанный доступ позволяет безопасно и прицельно воздействовать на крупные образования.

🔹 Коралловидные камни
Разветвлённые конкременты, заполняющие чашечно-лоханочную систему, невозможно полностью удалить без прямого доступа. ЧНЛТ позволяет добраться до всех сегментов и удалить камень целиком.

🔹 Множественные камни в почке
Когда в одной почке выявлены сразу несколько камней, особенно в разных чашечках, оптимальным решением становится чрескожный доступ. Он позволяет врачу работать в разных зонах без повторного вмешательства.

🔹 Камни, вызывающие нарушение оттока мочи
Обструкция лоханки или мочеточника может привести к гидронефрозу и потере функции почки. Перкутанная нефролитотрипсия позволяет оперативно восстановить проходимость мочевыводящих путей.

🔹 Безрезультатное лечение другими методами
Если ранее проводимая дистанционная или контактная литотрипсия не дала желаемого результата — камень не был удалён или возник рецидив — перкутанный доступ становится следующим логичным шагом.

🔹 Инфицированные камни при хроническом пиелонефрите
Камень может быть источником постоянного воспаления, которое не удаётся устранить без его удаления. В этом случае ПНЛ позволяет устранить причину инфекции и стабилизировать состояние пациента.

Противопоказания к проведению перкутанной нефролитотрипсии

Хотя метод считается малотравматичным, в ряде случаев его проведение временно или полностью противопоказано:

• Острые инфекции (пиелонефрит, уросепсис) — до купирования воспаления
• Нарушения свертываемости крови — до коррекции
• Аномалии почек, при которых невозможен безопасный доступ
• Беременность
• Тяжёлые декомпенсированные состояния (ХСН III стадии, дыхательная недостаточность и др.)

Как проводится перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ)

Процедура требует высокой точности и тщательной подготовки, но при этом остаётся минимально инвазивной. Операция проходит в несколько последовательных этапов:

Подготовка к операции

Перед вмешательством пациент проходит полный комплекс обследований, чтобы оценить анатомию мочевыводящей системы и общее состояние здоровья:

• Визуализация: КТ или УЗИ почек и мочевыводящих путей помогают определить точную локализацию и размеры камней.
• Лабораторные анализы: обязательны общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма.
• Кардиологический скрининг: ЭКГ, консультация терапевта или кардиолога при наличии сопутствующих заболеваний.
• Подготовка мочевыводящих путей: в случае выраженного воспаления или нарушения оттока мочи возможно предварительное установление нефростомы или уретеростента, чтобы стабилизировать функцию почки и уменьшить риски во время операции.

Ход операции

• Пациент укладывается в положении на животе (в отдельных случаях — на боку или в модифицированной позиции).
• Под контролем УЗИ или рентгена хирург выполняет небольшой прокол кожи (около 1 см) в поясничной области и продвигает пункционную иглу в полость почки.
• Через сформированный канал вводится нефроскоп, с помощью которого визуализируется камень.
• Камень дробится с применением ультразвуковой, пневматической или лазерной литотрипсии — выбор метода зависит от плотности и состава камня.
• Фрагменты конкремента удаляются с помощью щипцов или аспирации.
• В завершение операции устанавливается временный дренаж — либо нефростома, либо JJ-стент, в зависимости от ситуации и объёма вмешательства.

Анестезиологическое обеспечение

Перкутанная нефролитотрипсия проводится, как правило, под общим наркозом. Это позволяет обеспечить полную безболезненность, контролировать дыхание пациента и избежать движений, которые могут затруднить точность манипуляций.

Клинический случай из практики

Пациентка, 58 лет, обратилась в Medical Plaza с жалобами на ноющие боли в пояснице справа, периодическое повышение температуры до 37,8 °C, ознобы, слабость. В течение последних двух лет она несколько раз лечилась по поводу хронического пиелонефрита, но ремиссия была нестойкой. При обследовании по месту жительства выявлен коралловидный камень правой почки размером около 4,2 см, заполняющий лоханку и часть чашечек. Ранее проводилась попытка дистанционной литотрипсии, но безуспешно — камень оказался слишком плотным.

После обследования в нашем центре, включая КТ с контрастом, был подтверждён диагноз: коралловидный нефролитиаз, осложнённый хроническим вторичным пиелонефритом. Функция почки была сохранена, но с признаками застоя мочи. Пациентке рекомендована перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ).

Операция прошла под общим наркозом, через один чрескожный доступ. Камень был раздроблен и полностью удалён в ходе одного вмешательства с применением ультразвуковой литотрипсии и аспирации фрагментов. Установлена временная нефростома, которая была удалена на вторые сутки после контрольной пиелограммы.

Пациентка хорошо перенесла операцию, температура нормализовалась, боли ушли. Уже на 3-й день она ходила по отделению, на 5-й — была выписана. Через месяц контрольное УЗИ показало чистую чашечно-лоханочную систему и нормальный отток мочи.

Восстановление после перкутанной нефролитотрипсии

Период реабилитации после ЧНЛТ обычно проходит быстро и без серьёзных осложнений, особенно при соблюдении рекомендаций врача. Вот как обычно выглядит восстановление:

• Госпитализация длится 2–5 дней, в зависимости от объёма вмешательства и общего состояния пациента. Уже на следующий день человек может вставать и самостоятельно передвигаться.
• В первые сутки важно ограничить физическую активность, контролировать мочеиспускание и следить за состоянием мочи (возможно лёгкое окрашивание в розовый цвет).
• Нефростома (если устанавливалась), как правило, удаляется через 1–3 дня, после подтверждения нормального оттока мочи естественным путём.
• Полное возвращение к привычной жизни (включая работу и умеренные физические нагрузки) возможно уже через 1–2 недели.
• Контрольное обследование (анализы, УЗИ, консультация уролога) проводится примерно через месяц — оно позволяет убедиться в отсутствии остаточных фрагментов и восстановлении функции почки.

Важно: в период восстановления желательно соблюдать питьевой режим, ограничить потребление соли, исключить переохлаждение и придерживаться назначенной диеты — это снижает риск повторного образования камней.

Преимущества перкутанной нефролитотрипсии

Перкутанная нефролитотрипсия считается «золотым стандартом» в лечении крупных и сложных камней почек. Её эффективность и безопасность доказаны как клиническими исследованиями, так и практикой — в том числе в Medical Plaza. Среди ключевых преимуществ:

• Высокая результативность: в 90–95% случаев удаётся полностью удалить камень за одну процедуру, без необходимости повторных вмешательств.
• Сохранение функции почки: благодаря прицельному доступу и минимальной травматизации тканей, почка продолжает полноценно функционировать.
• Быстрое восстановление: большинство пациентов возвращаются к активной жизни уже через 1–2 недели после операции.
• Универсальность метода: позволяет удалять коралловидные, множественные, плотные и аномально расположенные камни, с которыми другие методы не справляются.
• Профилактика рецидивов: при соблюдении рекомендаций по питанию, водному режиму и контролю обмена веществ риск повторного камнеобразования минимален.

В Medical Plaza процедура проводится с применением современного оборудования, под контролем УЗИ и рентгена, с участием опытной мультидисциплинарной команды — это обеспечивает безопасность и прогнозируемый результат даже в самых сложных клинических ситуациях!

Источники:

• "Percutaneous Nephrolithotomy: Techniques, Indications, and Complications" под редакцией A. Skolarikos и J. Turk.
• "Masterclass in PCNL: From Access to Stone Clearance" авторов S. Smith и R. Preminger.
• "Atlas of Percutaneous Renal Surgery" под редакцией M. Clayman и N. Nakada.
• "Minimally Invasive Urologic Surgery: PCNL and Beyond" авторов P. Gilling и J. Traxer.
• "Techniques in Percutaneous Stone Surgery" под редакцией K. Rassweiler и S. Tsujihata.
• Научные публикации в "Journal of Endourology".
• "European Urology" – исследования и клинические рекомендации по перкутанной нефролитотрипсии.
• Публикации в "Nature Reviews Urology".
• "Current Urology Reports" – обзоры новых технологий в ПНЛ.
• Рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) по перкутанной нефролитотрипсии.
• "Surgical Techniques in Urology: Percutaneous Approaches" авторов D. Albala и J. Denstedt.
• "Contemporary PCNL: Complications and Outcomes" под редакцией L. Turney и C. Teichman.
• Публикации в "World Journal of Urology".
• "Ultrasound-Guided PCNL: Imaging and Intervention" авторов H. Bagley и P. Goyal.
• Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по перкутанной нефролитотрипсии и лечению крупных камней.