Рак товстої кишки (колоректальний рак)

КРР

Товстий кишечник - нижня або кінцева частина травної системи, в якій всмоктується більшість поживних речовин з хімусу («кашка» з частково перевареної їжі, розбавлена травними ферментами), внаслідок чого формуються калові маси. Довжина товстої кишки варіюється від 1,2 м до 2,27 м (усереднений показник – 1,58 м). Товстий кишківник має неоднорідну структуру; через нерівномірне розташування м'язових волокон на всьому протязі кишки утворюються характерні округлі складки (plicae sigmoideae). У стінках крім структурних шарів (слизова оболонка, м'язи, серозна оболонка) у надлишку присутні ліберкюнові крипти (залози) та лімфовузли.

Рак товстої кишки - досить поширений тип онкології, що зустрічається частіше у чоловіків, ніж у жінок старше 50 років. Однак є дані, що свідчать про зростання випадків діагностування захворювання у молодшому віці (40-50 років). На ранніх стадіях рак лікується досить легко хірургічно. На пізніх стадіях для лікування КРР використовують комбіновані підходи, що включають як резекцію частини товстої кишки, так і променеву або хіміотерапію до або після операції.

Що таке КРР

Рак товстої кишки (колоректальний рак або КРР) - це злоякісна пухлина, що розвивається в одному з відділів товстого кишечника: сліпа кишка, ободова (висхідна, поперечна, низхідна) або пряма кишка. У більшості випадків КРР розвивається через аберантну проліферацію залозистих епітеліальних клітин товстої кишки (аденокарцинома). Це досить поширений тип раку, що займає третє місце у світі за частотою діагностики та друге за смертністю (за статистикою за 2020 рік, 9.4% смертей пов'язано саме з колоректальним раком). На думку західних учених, захворюваність (і смертність) у найближчі 10 років як мінімум подвоїться багато в чому за рахунок зростання кількості випадків діагностування КРР у країнах, що розвиваються.

Характерні відмінності КРР від інших типів раку:

• пізня діагностика – рак на пізніх стадіях виявляють приблизно у 25% випадків, що корелює з високим рівнем смертності через тотальну поширеність метастазів на регіонарні лімфатичні вузли та органи (насамперед печінку та легені);
• складність ранньої діагностики – на ранніх стадіях виявити пухлину за допомогою класичних профілактичних методів обстеження (фіброколоноскопія з біопсією, аналізи крові на онкомаркери та калу на приховану кров) досить складно, але якщо ви потрапили в хорошу клініку із сучасним діагностичним обладнанням, шанс виявити скупчення змінених клітин у товстій кишці значно вище;
• зростаюча резистентність до хіміотерапії – вважається, що стійкість до протипухлинних препаратів тією чи іншою мірою розвивається у кожного другого пацієнта, збільшуючи шанси швидкого розвитку рецидивів.

Незважаючи на досить довгу історію вивчення шляхів розвитку пухлин у товстій кишці, механізм злоякісного переродження клітин кишківника (малігнізація) до кінця не зрозумілий. Крім випадків, коли передумовою формування злоякісної пухлини є хронічне захворювання на зразок виразкового коліту або синдрому Крона, що провокує регулярні запалення та дисплазію (структурні порушення тканин) або спадкова патологія (синдром Турко, асоційований з геном MUTYH, поліпоз і т.д.).

Види раку товстої кишки за місцем локалізації

Пухлини товстої кишки поділяють на види залежно від їхньої локалізації. Існуючі форми:

1. Рак сліпої кишки - злоякісне новоутворення формується і росте в сліпій кишці, що знаходиться в правій здухвинній ямці. Поширеність цієї форми онкології – близько 20-25%.
2. Рак ободової кишки (висхідний, поперечний і низхідний відділ). Ободова кишка займає до 65% товстої кишки, починаючись зі сліпої, закінчуючись сигмовидною кишкою.
3. Рак сигмовидної кишки – пухлина розвивається у дистальному, середньому чи проксимальному S-подібному відділі кишечника.
4. Рак прямої кишки – злоякісне утворення формується з епітеліальних клітин кінцевого відділу шлунково-кишкового тракту – у прямій кишці.
5. Рак анального каналу, який розташовується між нижньоампулярним відділом прямої кишки та зовнішнім отвором заднього проходу. Вважається однією з найбільш травмуючих форм онкології, що зачіпає м'язи сфінктера.

Всі ці типи пухлин відносяться до однієї групи – колоректальний рак чи КРР. Поділ на види локалізації має значення при виборі методу лікування. Наприклад, оперувати рак прямої кишки можна і через анальний отвір (початкові стадії), у той час як для лікування пухлин, що локалізуються у висхідній кишці ободової, подібний метод не підходить. Потрібна або лапароскопія, або класична порожнинна операція щодо резекції злоякісних тканин та лімфатичних вузлів у разі їх зараження метастазами.

Види раку товстої кишки за клітинною будовою

Для КРР властиве широке розмаїття щодо гістологічної будови злоякісних новоутворень. Виділяють такі типи раку:

1. Аденокарцинома товстого кишечника – найпоширеніша і часто діагностована форма пухлини, що зустрічається приблизно 95% випадків. Рак формується із залозистих клітин епітелію, відповідальних за секрецію слизу. Буває високо, середньо та низькодиференційованим. Коли онкологи говорять про рак товстої кишки, то мова практично завжди йде про аденокарциному.
2. Підтип аденокарциноми – слизова аденокарцинома, що характеризується підвищеною секрецією слизу.
3. Мукоцелюлярний або персневидний рак – досить рідкісний гістологічний тип раку, при якому пухлина активно розростається у стінці кишечника, не маючи при цьому чітких меж. Особливість цієї форми раку – досить швидке зростання та активне метастазування у регіонарні лімфовузли та органи черевної порожнини, а також у ділянку грудної клітки (наприклад, легені).
4. Недиференційований рак – пухлина складається з атипових епітеліальних клітин, котрим властива поліморфність – наявність різних цитологічних структур.
5. Некласифікована форма раку – змішаний тип, коли гістологічно складно визначити клітинний склад пухлини.

Є й рідкісні форми раку товстої кишки. До них відносяться:

• лімфома, яка у більшості випадків розвивається в лімфатичних вузлах, але іноді первинна злоякісна пухлина формується у стінці товстого кишківника;
• карциноїдна пухлина, що формується з особливих клітин у кишечнику, що продукують гормони;
• саркома товстого кишечника – розвивається не в епітеліальному шарі стінки кишечника, а м'язовому чи клітинах судин;
• гастроінтестинальна стромальна карцинома – ще рідкісніша форма раку товстої кишки, що розвивається з так званих клітин Кахаля.

Крім поділу раку на гістологічні форми, пухлини поділяються на:

• ендофітні – злоякісне новоутворення росте у товщі стінки кишечника;
• екзофітні – проростання у просвіт товстої кишки (повноцінна пухлина);
• мезофітні або блюдцеподібні – змішана форма, коли пухлина розростається і в стінці, і в просвіт кишечника.

Є ще міжнародна класифікація TNM, що застосовується для більш точного опису розміру, форми, локалізації та поширеності метастазів, але для хворого на рак товстої кишки це не так важливо. Важливіше потрапити до досвідченого онколога, здатного з урахуванням діагнозу виробити ефективну стратегію лікування.

Фактори ризику

Коли говорять про причини розвитку раку товстої кишки, завжди мають на увазі фактори ризику, що сприяють малігнізації здорових клітин кишечника.

Найбільш значущий чинник ризику – вік. Хворобу зазвичай діагностують у людей віком понад 50 років. Середній віковий показник серед чоловіків – 68 років, у жінок – 72 роки. У дослідженні групи вчених (Steel et al.), присвяченому «впливу віку на захворюваність, лікування та наслідки колоректального раку в системі охорони здоров'я з рівним доступом», статистично довели, що у 77% випадків КРР розвивається у віці від 50 до 79 років.

Ще один найважливіший фактор ризику – наявність хронічних захворювань, які провокують регулярні запалення у кишечнику. До них відносяться виразковий коліт і синдром Крона. Ці хвороби через запальні процеси здатні змінювати структуру тканин стінок кишечника, що часто призводить до малігнізації раніше здорових клітин. У цю групу також входять інші захворювання, які прямо або опосередковано впливають на епітеліальний, м'язовий або серозний шар стінок кишечника і анатомічних структур усередині них.

Що стосується сімейного анамнезу, то йдеться про спадкові геномні патології, що підвищують ризик розвитку колоректальних пухлин у різних відділах товстого кишечника. Масштабний метааналіз даних понад 8 тис. пацієнтів з діагнозом КРР показав, що люди, родичі яких раніше хворіли на рак товстої кишки, набагато схильні до розвитку онкології. Більше того, у таких пацієнтів рак проявляється значно раніше (18–49 років). І коли ми говоримо про спадкові мутації, то йдеться про такі захворювання як:

• сімейний аденоматозний поліпоз або MUTYH-асоційований поліпоз;
• синдром Пейтца-Егерса;
• синдром Турко та інші види генетичних мутацій, що передаються у спадок від родичів першої лінії.

Неправильний спосіб життя – ще один фактор, що формує сприятливі умови для розвитку онкологічних захворювань, причому не лише у прямій кишці, а й в інших системах та органах. Мова про шкідливі звички на кшталт куріння та регулярного вживання алкоголю, а також про малорухливий спосіб життя. Доведено, що алкоголь та куріння (найсильніші канцерогени) значною мірою пов'язані з підвищеним ризиком розвитку КРР. А відсутність здорової фізичної активності призводить до застійних процесів і порушень травлення, що може призвести до формування пухлини.

Раціон харчування та ожиріння. Є дані, що доводять, що регулярне вживання червоного м'яса (яловичина, баранина, печінка), а також ковбасних виробів та фастфуду може спровокувати колоректальний рак. Раціон повинен складатися з великої кількості овочів, фруктів та злакових. Щодо ожиріння, то останні дослідження показали прямий зв'язок надмірної ваги з ризиком розвитку КРР.

Симптоми (ознаки) колоректального раку

Симптоматика при раку товстої кишки проявляється не завжди, але деякі симптоми можуть з'явитися вже на I стадії. На жаль, вони найчастіше ігноруються, оскільки дуже схожі на класичні харчові розлади. На які ознаки КРР варто звернути увагу:

• періодичні тягнучі болі і спазми в животі (локалізація велика) - на початкових стадіях біль проявляється рідко, але з часом больовий синдром стає більш виразним і хронічним;
• кров у калі, зокрема прихована – проявляється як потемніння фекалій чи у вигляді помітних слідів на калі; приховану кров можна знайти лише з допомогою аналізу;
• інші нетипові виділення у вигляді зайвого слизу чи гною;
• порушення звичного ритму дефекації – регулярні запори та діарея, які можуть періодично змінювати один одного;
• незрозуміле зниження ваги без помітної корекції дієти;
• часті, але переважно безрезультативні позиви до дефекації;
• відчуття наповненості кишківника навіть після дефекації.

Більшість із перелічених симптомів не пов'язана безпосередньо з колоректальним раком. Подібна симптоматика характерна при інших неракових захворюваннях, наприклад, запалення, синдром подразненого кишечника, геморой, різні кишкові інфекції і т.д. Але є два більш інформативні симптоми, які вказують на можливий розвиток злоякісної пухлини в одному з відділів товстої кишки.

Анемія

Анемія або недокрів'я – це стан, що характеризується зниженим рівнем еритроцитів та залізовмісного білка гемоглобіну в крові. Причина розвитку анемії – кровотеча у товстій кишці. Симптоми, що супроводжують недокрів'я:

• незвична блідість шкірних покривів;
• загальна слабкість навіть уранці після пробудження;
• підвищена стомлюваність незалежно від професійної діяльності та фізичного навантаження;
• сонливість;
• часті запаморочення, можливі непритомності;
• підвищене серцебиття та прискорений пульс;
• шум у вухах.

Анемія - явна ознака кровотечі в кишечнику, яка могла з'явитися через великі структурні ушкодження стінок товстої кишки.

Кишкова непрохідність при раку товстої кишки

Екзофітні форми колоректального раку на III та IV стадії неминуче призводять до часткової або повної механічної кишкової непрохідності (обструкція), що загрожує:

• погіршенням перетравлення їжі;
• зневодненням;
• порушенням сольового, кислотного та лужного балансів в організмі;
• наростаючою інтоксикацією;
• порушенням роботи органів;
• появою некрозів у стінках кишківника;
• розвитком перитоніту (запалення очеревини) та сепсису внаслідок проникнення хімусу та травних ферментів у черевну порожнину.

Гостра кишкова непрохідність, якщо вчасно не звернутися до лікарні, може призвести до смерті. Якщо у вас є навіть незначні порушення травлення, краще пройти профілактичне обстеження. Це може врятувати вам життя, оскільки рання діагностика КРР значно підвищує шанси на одужання.

Діагностика раку товстої кишки

Які методи використовують для виявлення та вивчення злоякісних пухлин у товстому кишечнику:

1. Аналіз калу на приховану кров. Використовуються два підходи – фекальний імунохімічний тест (FIT) та аналіз на основі гваякової кислоти (gFOBT).
2. Фіброколоноскопія (ФКС), що дозволяє візуально оцінити стан внутрішніх стінок товстого кишківника за допомогою гнучкого ендоскопа з крихітною відеокамерою на кінці. Також ФКС використовується для біопсії злоякісної тканини для подальшого гістологічного дослідження у лабораторії.
3. Іригоскопія – рентген товстої кишки з контрастною речовиною (розчин барію).
4. Трансабдомінальне або трансректальне УЗД залежить від локалізації пухлини.
5. Комп'ютерна томографія (КТ) черевної області та грудного відділу.
6. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) черевної порожнини, що дозволяє вивчити форму, розмір, рівень інвазії пухлини у стінки кишечника та тканини прилеглих органів.
7. ЕКГ та консультації суміжних фахівців за необхідності.
8. Аналізи крові на онкомаркери – спеціальні речовини, які виділяють гістологічно змінені ракові клітини чи здорові тканини у відповідь на інвазію пухлини. Найбільш поширені онкомаркери при КРР – ембріональний антиген (РЕА), карбогідратний антиген (CA 19-9) та високомолекулярний глікопротеїн (CA 242).

Діагностичні процедури призначаються вибірково, залежно від результатів первинного обстеження пацієнта. Зазвичай для отримання точного діагнозу достатньо аналізів (онкомаркери, прихована кров), ФКС та УЗД або КТ/МРТ.

Стадії колоректального раку

Усі види КРР проходять 5 стадій розвитку:

1. Стадія "0" або in situ. Спостерігається незначне скупчення злоякісних клітин, що складно діагностується, на поверхні епітеліального шару.
2. Стадія I. Пухлина прогресує та розростається, але в межах епітеліального шару з невеликим ураженням підслизової.
3. Стадія ІІ. Злоякісні клітини захоплюють усі шари кишкової стінки.
4. Стадія ІІІ. Значна інвазія із середньою перфорацією стінки кишечника. На третій стадії рак починає метастазувати на регіонарні лімфатичні вузли.
5. Стадія IV. Об'ємна пухлина, що розповсюджується за межі стінки кишківника. При екзофітних формах раку формується механічна непрохідність кишечника. Метастази поширюються не тільки у лімфовузли, а й у віддалені органи і навіть кістки.

Метастази при раку товстої кишки

Як, коли та куди метастазує колоректальний рак? Йде планомірне переміщення пухлинних клітин лімфогенним (через лімфу) або гематогенним (через кров) шляхом.

Процес досить простий - пухлина, що проросла в судини або лімфатичні шляхи, починає викидати ракові клітини, які природним шляхом потрапляють в інші органи або системи, де формуються нові вогнища. Якщо пухлина спочатку «дісталася» до лімфатичних шляхів, то метастази з'являються в регіонарних лімфатичних вузлах, якщо до кровоносних судин, то в органах (печінка, легені і т.д.) Найчастіше зараження починається з прилеглих лімфатичних вузлів, після чого метастази поширюються по всьому тілу.

Лікування колоректального раку

На сьогодні розроблено кілька підходів у лікуванні раку товстої кишки. Деякі методи обов'язкові, наприклад, хірургічне втручання щодо резекції частини кишки з пухлиною. Інші використовуються як додаток до операції. Треті відносяться до експериментальних технологій. Стратегії лікування КРР, що застосовуються сьогодні:

1. Променева терапія. Використовується як доповнення до операції до процедури або після неї. Найбільш поширений варіант застосування променевої терапії – опромінення пухлини до хірургічного втручання для зменшення його розміру. У деяких випадках, якщо ракова пухлина встигла вразити інший орган, головний мозок або кісткову тканину, променева терапія використовується для знищення вогнищ ракових клітин, що залишилися після операції.
2. Системна хіміотерапія.
3. Хірургія – видалення частини товстої кишки разом із регіонарними лімфатичними вузлами. Раніше використовували в основному відкриту колектомію, сьогодні перевагу віддають лапароскопічним операціям, що дозволяють видаляти пухлини з мінімальною травматичністю.
4. Таргетна терапія, заснована на точковому впливі на EGFR-рецептори ракової пухлини та VEGF-білок, що бере участь у формуванні нових кровоносних судин для харчування злоякісного утворення. Простіше кажучи, лікарські препарати, що застосовуються у таргетній терапії, впливають саме на ракові клітини, не торкаючись при цьому здорових тканин.
5. Імунотерапія. Суть терапії полягає у використанні спеціальних препаратів для підвищення секреції T-клітин, що дозволяє регулювати ефекторну імунну відповідь на певні типи злоякісних клітин. Для стимуляції імунної системи використовують моноклональні антитіла, інгібітори контрольних точок імунітету (CTLA-4), вакцини проти раку, адаптивну T-клітинну терапію, пригнічення комплементу і т.д.

Щодо того, які операції проводяться в багатопрофільному медичному центрі Medical Plaza. Основні види втручань:

• правостороння або лівостороння геміколектомія – видалення частини ободової кишки;
• резекція поперечно-ободової або сигмовидної кишки;
• передня резекція прямої кишки;
• протектомія;
• черевно-промежинна екстирпація прямої кишки;
• екзентерація – резекція товстої кишки з видаленням сечового міхура у чоловіків та матки у жінок (у разі поширення пухлини на прилеглі органи).

Варто уточнити, що хірургія при КРР є обов'язковою процедурою. Навіть на початкових стадіях без операції не обійтись. Різниця лише в тому, який вид втручання буде обраний (залежить від локалізації, гістологічної форми та стадії раку) та яким шляхом буде проведена операція (лапаротомія або лапароскопія).

У клініці Medical Plaza віддають перевагу малоінвазивним технікам втручання (лапароскопія), які дозволяють знизити рівень травматичності та підвищити шанси на швидке відновлення. В операційних Medical Plaza також використовується робот-асистована система Da Vinci – унікальне хірургічне обладнання, яке розширює можливості хірурга. Однак деякі види раку вимагають повноцінного доступу до області, що оперується. У клініці доступні будь-які хірургічні методики лікування, закінчуючи найпрогресивнішими – лапароскопічні та роботичні операції (Da Vinci).

Прогноз виживання при раку товстої кишки

Виживання при КРР та інших видах раку розраховується з урахуванням 5-річного періоду після лікування. Цей показник залежить від стадії раку, меншою мірою від його гістологічної форми та локалізації пухлини. Наведемо прогноз виживання за стадіями раку:

1. Прогноз виживання першої стадії – 74%.
2. На другій (локалізація - сліпа, ободова або сигмовидна кишка) – 37-67%, залежить від багатьох факторів. Прогноз щодо раку прямої кишки менш сприятливий – 32-65%.
3. На третій стадії відсоток виживання варіюється в межах 28-73% для товстої кишки і 33-74% для прямої. Чому другий показник такий високий? Причина у рівні поширення метастазів.
4. Прогноз виживання на четвертій стадії не перевищує 6%.

Ми не втомлюємося повторювати, що прогноз виживання – це узагальнена статистика, яка враховує всі досліджувані випадки захворюваності на колоректальний рак.

Профілактика раку товстої кишки

Профілактичні методи при КРР та рання діагностика дозволяють знизити ризик розвитку важких форм колоректального раку. Рекомендації онкологів Medical Plaza:

• профілактичний скринінг на онкомаркери та приховану кров – достатньо 1 раз на рік здавати аналіз калу та крові, особливо це важливо для людей віком 50 років та старших;
• профілактична фіброколоноскопія (ФКС) не рідше 1 разу на 5 років;
• здоровий раціон, насичений клітковиною, вітамінами, макро- та мікроелементами (фрукти, овочі, горіхи, злакові);
• регулярні заняття спортом (спортивна ходьба, біг, велосипедні прогулянки, футбол тощо);
• відмова від шкідливих звичок (куріння, алкоголь).

У багатопрофільному медичному центрі Medical Plaza у Дніпрі функціонує одне з найпрогресивніших та найсучасніших онкологічних відділень в Україні. У клініці працюють досвідчені онкологи-хірурги вищої категорії, використовується передове лікувально-діагностичне обладнання (включаючи робот-асистента Da Vinci), накопичено досвід у лікуванні різних видів раку, включаючи КРР. Пам'ятайте, завжди є шанс вилікувати онкологію та жити у стійкій ремісії без рецидивів. Щоб потрапити на прийом до онколога в Medical Plaza, залиште заявку. Ви також можете зв'язатися з нами по телефону гарячої лінії або через чат.

FAQ

Які перші симптоми при раку товстої кишки?

Перші симптоми при розвитку КРР - раптові діареї та запори які чергуються.

Як швидко розвивається рак товстої кишки?

Дуже повільно. Для формування повноцінної пухлини потрібно щонайменше 5 років хронічного перебігу хвороби. Але зазвичай рак розвивається протягом 7-10 років, іноді 15 років.

Де болить при раку товстої кишки?

Залежить від локалізації пухлини. Якщо рак розвивається у висхідній ободовій кишці, то біль буде у правому боці, якщо в низхідному відділі ободової кишки, то зліва. При раку прямої кишки біль локалізується в нижній частині тазу та в області анального отвору.

Який онкомаркер показує рак товстої кишки?

Є одразу три онкомаркери, які свідчать про розвиток КРР. Це – ембріональний антиген (РЕА), карбогідратний антиген (CA 19-9) та високомолекулярний глікопротеїн (CA 242).

Джерела

• World Health Organization (WHO) – матеріали з онкології
• American Cancer Society (ACS)
• National Cancer Institute (NCI)
• European Society for Medical Oncology (ESMO)
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – рекомендації щодо колоректального раку
• International Agency for Research on Cancer (IARC)
• Cancer Research UK
• Colorectal Cancer Alliance
• Journal of Clinical Oncology
• Annals of Surgical Oncology
• Diseases of the Colon & Rectum
• Journal of Gastrointestinal Oncology
• The Lancet Oncology
• International Journal of Colorectal Disease
• Clinical Colorectal Cancer
• BMJ Oncology
• ASCO Educational Book – матеріали Американського товариства клінічної онкології
• "DeVita, Hellman, і Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology"
• "Handbook of Colorectal Surgery"
• "Colorectal Cancer: Multimodality Management"
• "Surgery of the Colon, Rectum, and Anus"
• "Comprehensive Textbook of Colorectal Cancer"
• "Colorectal Cancer: Methods and Protocols"
• "Management of Colorectal Cancers in Older People"
• "Molecular Genetics of Colorectal Cancer"