Рак толстой кишки (колоректальный рак)

Толстый кишечник – нижняя или оконечная часть пищеварительной системы, в которой всасывается большая часть питательных веществ из химуса («кашица» из частично переваренной пищи, разбавленная пищеварительными ферментами), вследствие чего формируются каловые массы. Длина толстой кишки варьируется от 1,2 м до 2,27 м (усредненный показатель – 1,58 м). Толстый кишечник имеет неоднородную структуру; из-за неравномерного расположения мышечных волокон на всем протяжении кишки образуются характерные округлые складки (plicae sigmoideae). В стенках кроме структурных слоев (слизистая, мышцы, серозная оболочка) в избытке присутствуют либеркюновые крипты (железы) и лимфоузлы.

Рак толстой кишки – достаточно распространенный тип онкологии, встречающийся чаще у мужчин, чем у женщин, старше 50 лет. Однако есть данные, свидетельствующие о росте случаев диагностирования заболевания в более молодом возрасте (40-50 лет). На ранних стадиях рак лечится достаточно легко хирургически. На поздних стадиях для лечения КРР используют комбинированные подходы, включающие как резекцию части толстой кишки, так и лучевую или химиотерапию до или после операции.

Что такое КРР

Рак толстой кишки (колоректальный рак или КРР) – это злокачественная опухоль, развивающаяся в одном из отделов толстого кишечника: слепая кишка, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая) или прямая кишка. В большинстве случаев КРР развивается из-за аберрантной пролиферации железистых эпителиальных клеток толстой кишки (аденокарцинома). Это достаточно распространенный тип рака, занимающий третье место в мире по частоте диагностики и второе по смертности (по статистике за 2020 год, 9,4% смертей было связано именно с колоректальным раком). По мнению западных ученых, заболеваемость (и смертность) в ближайшие 10 лет как минимум удвоится во многом за счет роста числа случаев диагностирования КРР в развивающихся странах.

Характерные отличия КРР от других типов рака:

• поздняя диагностика – рак на поздних стадиях выявляют примерно в 25% случаев, что коррелирует с высоким уровнем смертности из-за тотальной распространенности метастазов на регионарные лимфатические узлы и органы (прежде всего, печень и легкие);
• сложность ранней диагностики – на ранних стадиях выявить опухоль с помощью классических профилактических методов обследования (фиброколоноскопия с биопсией, анализы крови на онкомаркеры и кала на скрытую кровь) достаточно сложно, но если вы попали в хорошую клинику с современным диагностическим оборудованием, шанс обнаружить скопления гистологически измененных клеток в толстой кишке значительно выше;
• возрастающая резистентность к химиотерапии – считается, что устойчивость к противоопухолевым препаратам в той или иной мере развивается у каждого второго пациента, повышая шансы быстрого развития рецидивов.

Несмотря на достаточно долгую историю изучения путей развития опухолей в толстой кишке, механизм злокачественного перерождения клеток кишечника (малигнизация) до конца не понятен. Кроме случаев, когда предпосылкой к формированию злокачественной опухоли является хроническое заболевание вроде язвенного колита или синдрома Крона, провоцирующего регулярные воспаления и дисплазию (структурные нарушения тканей) или наследственная патология (синдром Турко, ассоциированный с геном MUTYH, полипоз и т.д.).

Виды рака толстой кишки по месту локализации

Опухоли толстой кишки разделяют на виды в зависимости от их локализации. Существующие формы:

1. Рак слепой кишки – злокачественное новообразование формируется и растет в слепой кишке, находящейся в правой подвздошной ямке. Распространенность данной формы онкологии – около 20-25%.
2. Рак ободочной кишки (восходящий, поперечный и нисходящий отдел). Ободочная кишка занимает до 65% толстой кишки, начинаясь со слепой, заканчиваясь сигмовидной кишкой.
3. Рак сигмовидной кишки – опухоль развивается в дистальном, среднем или проксимальном S-образном отделе кишечника.
4. Рак прямой кишки – злокачественное образование формируется из эпителиальных клеток конечного отдела желудочно-кишечного тракта – в прямой кишке.
5. Рак анального канала, который располагается между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием заднего прохода. Считается одной из наиболее травмирующих форм онкологии, затрагивающей мышцы сфинктера.

Все эти типы опухолей относятся к одной группе – колоректальный рак или КРР. Разделение на виды по локализации имеет значение при выборе метода лечения. Например, оперировать рак прямой кишки можно и через анальное отверстие (начальные стадии), в то время как для лечения опухолей, локализирующихся в восходящей ободочной кишке, подобный метод не подходит. Нужна либо лапароскопия, либо классическая полостная операция по поводу резекции злокачественных тканей и лимфатических узлов в случае их заражения метастазами.

Виды рака толстой кишки по клеточному строению

Для КРР свойственно широкое разнообразие по поводу гистологического строения злокачественных новообразований. Выделяют следующие типы рака:

1. Аденокарцинома толстого кишечника – наиболее распространенная и часто диагностируемая форма опухоли, встречающаяся примерно в 95% случаев. Рак формируется из железистых клеток эпителия, ответственных за секрецию слизи. Бывает высоко, средне и низкодифференцированным. Когда онкологи говорят о раке толстой кишки, то речь практически всегда идет об аденокарциноме.
2. Подтип аденокарциномы – слизистая аденокарцинома, характеризующаяся повышенной секрецией слизи.
3. Мукоцеллюлярный или перстевидный рак – достаточно редкий гистологический тип рака, при котором опухоль активно разрастается в стенке кишечника, не имея при этом четких границ. Особенность этой формы рака – достаточно быстрый рост и активное метастазирование в регионарные лимфоузлы и органы брюшной полости, а также в область грудной клетки (например, легкие).
4. Недифференцированный рак – опухоль состоит из атипичных эпителиальных клеток, для которых свойственна полиморфность – наличие различных цитологических структур.
5. Неклассифицируемая форма рака – смешанный тип, когда гистологически сложно определить клеточный состав опухоли.

Есть и более редкие формы рака толстой кишки. К ним относятся:

• лимфома, которая в большинстве случаев развивается в лимфатических узлах, но иногда первичная злокачественная опухоль формируется в стенке толстого кишечника;
• карциноидная опухоль, формирующаяся из особых клеток в кишечнике, продуцирующих гормоны;
• саркома толстого кишечника – развивается не в эпителиальном слое стенки кишечника, а в мышечном или в клетках сосудов;
• гастроинтестинальная стромальная карцинома – еще более редкая форма рака толстой кишки, развивающаяся из так званых клеток Кахаля.

Кроме разделения рака на гистологические формы, опухоли делятся на:

• эндофитные – злокачественное новообразование растет в толще стенки кишечника;
• экзофитные – прорастание в просвет толстой кишки (полноценная опухоль);
• мезофитные или блюдцеподобные – смешанная форма, когда опухоль разрастается и в стенке, и в просвет кишечника.

Есть еще международная классификация TNM, применяемая для более точного описания размера, формы, локализации и распространенности метастазов, но для больного раком толстой кишки это не столь важно. Важнее попасть к опытному онкологу, способному на основе диагноза выработать эффективную стратегию лечения.

Факторы риска

Когда говорят о причинах развития рака толстой кишки, всегда подразумевают факторы риска, способствующие малигнизации здоровых клеток кишечника.

Наиболее значимый фактор риска – возраст. Болезнь обычно диагностируют у людей старше 50 лет. Усредненный возрастной показатель среди мужчин – 68 лет, у женщин – 72 года. В исследовании группы ученых (Steel et al.), посвященному «влиянию возраста на заболеваемость, лечение и исходы колоректального рака в системе здравоохранения с равным доступом», статистически доказали, что в 77% случаев КРР развивается в возрасте от 50 лет до 79 лет.

Еще один важнейший фактор риска – наличие хронических заболеваний, провоцирующих регулярные воспаления в кишечнике. К ним относятся – язвенный колит и синдром Крона. Эти болезни через воспалительные процессы способны менять структуру тканей стенок кишечника, что часто приводит к малигнизации ранее здоровых клеток. В эту группу также входят и другие заболевания, которые прямо или косвенно влияют на эпителиальный, мышечный или серозный слой стенок кишечника и анатомических структур внутри них.

Что касается семейного анамнеза, то речь о наследственных геномных патологиях, повышающих риск развития колоректальных опухолей в разных отделах толстого кишечника. Масштабный метаанализ данных более 8 тыс. пациентов с диагнозом КРР показал, что люди, родственники которых ранее болели раком толстой кишки, намного больше предрасположены к развитию онкологии. Более того, у таких пациентов рак проявляется значительно раньше (18-49 лет). И когда мы говорим о наследственных мутациях, то речь идет о таких заболеваниях как:

• семейный аденоматозный полипоз или MUTYH-ассоциированный полипоз;
• синдром Пейтца-Егерса;
• синдром Турко и другие виды генетических мутаций, передающихся по наследству от родственников первой линии.

Неправильный образ жизни – еще один фактор, формирующий благоприятные условия для развития онкологических заболеваний, причем не только в прямой кишке, но и в других системах и органах. Речь о вредных привычках вроде курения и регулярного употребления алкоголя, а также о малоподвижном образе жизни. Доказано, что алкоголь и курение (сильнейшие канцерогены) в значительной мере связаны с повышенным риском развития КРР. А отсутствие здоровой физической активности приводит к застойным процессам и нарушениям пищеварения, что в свою очередь может привести к формированию опухоли.

Рацион питания и ожирение. Есть данные, доказывающие, что регулярное употребление красного мяса (говядина, баранина, печень), а также колбасных изделий и фастфуда может спровоцировать колоректальный рак. Рацион должен состоять из большого количества овощей, фруктов и злаковых. Что касается ожирения, то последние исследования показали прямую связь избыточного веса с риском развития КРР.

Симптомы (признаки) колоректального рака

Симптоматика при раке толстой кишки проявляется не всегда, но некоторые симптомы могут появиться уже на I стадии. К сожалению, они чаще всего игнорируются, так как очень схожи с классическими пищевыми расстройствами. На какие признаки КРР стоит обратить внимание:

• периодические тянущие боли и спазмы в животе (локализация обширна) – на начальных стадиях боль проявляется редко, но со временем болевой синдром становится более отчетливым и хроническим;
• кровь в кале, в том числе скрытая – проявляется в виде потемнения фекалий или в виде заметных следов на кале; скрытую кровь можно обнаружить лишь с помощью анализа;
• другие нетипичные выделения в виде излишней слизи или гноя;
• нарушения привычного ритма дефекации – регулярные запоры и диарея, которые могут периодически сменять друг друга;
• необъяснимое снижение веса без заметной коррекции диеты;
• частые, но в основном безрезультативные позывы к дефекации;
• ощущение наполненности кишечника даже после дефекации.

Большинство из перечисленных симптомов не связано непосредственно с колоректальным раком. Подобная симптоматика характерна и при других нераковых заболеваниях, например, воспаления, синдром раздраженного кишечника, геморрой, различные кишечные инфекции и т.д. Но есть два более информативных симптома, которые указывают на возможное развитие злокачественной опухоли в одном из отделов толстой кишки.

Анемия

Анемия или малокровие – это состояние, характеризующееся сниженным уровнем эритроцитов и железосодержащего белка гемоглобина в крови. Причина развития анемии – кровотечение в толстой кишке. Симптомы, сопровождающие малокровие:

• непривычная бледность кожных покровов;
• общая слабость даже утром после пробуждения;
• повышенная утомляемость независимо от профессиональной деятельности и физической нагрузки;
• сонливость;
• частые головокружения, возможны обмороки;
• повышенное сердцебиение и учащенный пульс;
• шум в ушах.

Анемия – явный признак кровотечения в кишечнике, которое могло появиться из-за обширных структурных повреждения стенок толстой кишки.

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки

Экзофитные формы колоректального рака на III и IV стадии неизбежно приводят к частичной или полной механической кишечной непроходимости (обструкция), что чревато:

• ухудшением переваривания пищи;
• обезвоживанием;
• нарушением солевого, кислотного и щелочного балансов в организме;
• нарастающей интоксикацией;
• нарушением работы органов;
• появлением некрозов в стенках кишечника;
• развитием перитонита (воспаление брюшины) и сепсиса вследствие проникновения химуса и пищеварительных ферментов в брюшную полость.

Острая кишечная непроходимость, если вовремя не обратиться в больницу, может привести к летальному исходу. Если у вас есть пусть даже незначительные нарушения пищеварения, лучше пройти профилактическое обследование. Это может спасти вам жизнь, так как ранняя диагностика КРР значительно повышает шансы на выздоровление.

Диагностика рака толстой кишки

Какие методы используют для выявления и изучения злокачественных опухолей в толстом кишечнике:

1. Анализ кала на скрытую кровь. Используется два подхода – фекальный иммунохимический тест (FIT) и анализ на основе гваяковой кислоты (gFOBT).
2. Фиброколоноскопия (ФКС), позволяющая визуально оценить состояние внутренних стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа с крошечной видеокамерой на конце. Также ФКС используется для биопсии злокачественной ткани для дальнейшего гистологического исследования в лаборатории.
3. Ирригоскопия – рентген толстой кишки с контрастным веществом (раствор бария).
4. Трансабдоминальное или трансректальное УЗИ – зависит от локализации опухоли.
5. Компьютерная томография (КТ) брюшной области и грудного отдела.
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, позволяющая изучить форму, размер, уровень инвазии опухоли в стенки кишечника и ткани близлежащих органов.
7. ЭКГ и консультации смежных специалистов при необходимости.
8. Анализы крови на онкомаркеры – особые вещества, которые выделяют гистологически измененные раковые клетки либо здоровые ткани в ответ на инвазию опухоли. Наиболее распространенные онкомаркеры при КРР – эмбриональный антиген (РЭА), карбогидратный антиген (CA 19-9) и высокомолекулярный гликопротеин (CA 242).

Диагностические процедуры назначаются выборочно в зависимости от результатов первичного обследования пациента. Обычно для получения точного диагноза достаточно анализов (онкомаркеры, скрытая кровь), ФКС и УЗИ или КТ/МРТ.

Стадии колоректального рака

Все виды КРР проходят 5 стадий развития:

1. Стадия «0» или in situ. Наблюдается незначительное, сложно диагностируемое скопление злокачественных клеток на поверхности эпителиального слоя.
2. Стадия I. Опухоль прогрессирует и разрастается, но в границах эпителиального слоя с небольшим поражением подслизистой.
3. Стадия II. Злокачественные клетки захватывают все слои кишечной стенки.
4. Стадия III. Значительная инвазия со средней перфорацией стенки кишечника. На третьей стадии рак начинает метастазировать на регионарные лимфатические узлы.
5. Стадия IV. Объемная опухоль, распространяющаяся за границы стенки кишечника. При экзофитных формах рака формируется механическая непроходимость кишечника. Метастазы распространяются не только в лимфоузлы, но и в отдаленные органы и даже кости.

Метастазы при раке толстой кишки

Как, когда и куда метастазирует колоректальный рак? Идет планомерное перемещении опухолевых клеток лимфогенным (через лимфу) или гематогенным (через кровь) путем.

Процесс достаточно простой – проросшая в сосуды или лимфатические пути опухоль начинает выбрасывать раковые клетки, которые естественным путем попадают в другие органы или системы, где формируются новые очаги. Если опухоль сначала «добралась» до лимфатических путей, то метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах, если до кровеносных сосудов, то в органах (печень, легкие и т.д.) Чаще всего заражение начинается с близлежащих лимфатических узлов, после чего метастазы распространяются по всему телу.

Лечение колоректального рака

На сегодня разработано несколько подходов в лечении рака толстой кишки. Некоторые методы обязательны, например, хирургическое вмешательство по поводу резекции части кишки с опухолью. Другие используются как дополнение к операции. Третьи относятся к экспериментальным технологиям. Стратегии лечения КРР, применяющиеся сегодня:

1. Лучевая терапия. Используется в качестве дополнения к операции до или после процедуры. Наиболее распространенный вариант применения лучевой терапии – облучение опухоли до хирургического вмешательства для уменьшения его размера. В некоторых случаях, если раковая опухоль успела поразить иной орган, головной мозг или костную ткань, лучевая терапия используется для уничтожения оставшихся очагов раковых клеток после операции.
2. Системная химиотерапия.
3. Хирургия - удаления части толстой кишки вместе с регионарными лимфатическими узлами. Раньше использовали в основном открытую колэктомию, сегодня предпочтение отдают лапароскопическим операциям, позволяющим удалять опухоли с минимальной травматичностью.
4. Таргетная терапия, основанная на точечном воздействии на EGFR-рецепторы раковой опухоли и VEGF-белок, принимающий участие в формировании новых кровеносных сосудов для питания злокачественного образования. Проще говоря, лекарственные препараты, применяемые в таргетной терапии, воздействуют именно на раковые клетки, не затрагивая при этом здоровые ткани.
5. Иммунотерапия. Суть терапии заключается в использовании специальных препаратов для повышения секреции T-клеток, что позволяет регулировать эффекторный иммунный ответ на определенные типы злокачественных клеток. Для стимуляции иммунной системы используют моноклональные антитела, ингибиторы контрольных точек иммунитета (CTLA-4), вакцины против рака, адаптивную T-клеточную терапию, ингибирование комплемента и т.д.

Касательно того, какие операции проводятся в многопрофильном медицинском центре Medical Plaza. Основные виды вмешательств:

• правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия – удаление части ободочной кишки;
• резекция поперечно-ободочной или сигмовидной кишки;
• передняя резекция прямой кишки;
• протэктомия;
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
• экзентерация – резекция толстой кишки с удалением мочевого пузыря у мужчин и матки у женщин (в случае распространения опухоли на близлежащие органы).

Стоит уточнить, что хирургия при КРР – обязательная процедура. Даже на начальных стадиях без операции не обойтись. Разница лишь в том, какой вид вмешательства будет выбран (зависит от локализации, гистологической формы и стадии рака), и каким путем будет проведена операция (лапаротомия или лапароскопия).

В клинике Medical Plaza отдают предпочтение малоинвазивным техникам вмешательства (лапароскопия), которые позволяют снизить уровень травматичности и повысить шансы на быстрое восстановление. В операционных Medical Plaza также используется робот-ассистированная система Da Vinci – уникальное хирургическое оборудование, расширяющие возможности хирурга. Однако некоторые виды рака требуют полноценного доступа к оперируемой области. В клинике доступны любые хирургические методики лечения, заканчивая самыми прогрессивными – лапароскопические и роботические операции (Da Vinci).

Прогноз выживаемости при раке толстой кишки

Выживаемость при КРР и других видах рака рассчитывается с учетом 5-летнего периода после лечения. Этот показатель зависит от стадии рака, в меньшей степени от его гистологической       формы и локализации опухоли. Приведем прогноз выживаемости по стадиям рака:

1. Прогноз выживаемости на первой стадии – 74%.
2. На второй (локализация – слепая, ободочная или сигмовидная кишка) – 37-67%, зависит от многих факторов. Прогноз по раку прямой кишки менее благоприятный – 32-65%.
3. На третьей стадии процент выживаемости варьируется в пределах 28-73% для толстой кишки и 33-74% для прямой. Почему второй показатель такой высокий? Причина в уровне распространении метастазов.
4. Прогноз выживаемости на четвертой стадии не превышает 6%.

Мы не устаем повторять, что прогноз выживаемости – это обобщенная статистика, учитывающая все исследуемые случаи заболеваемости колоректальным раком.

Профилактика рака толстой кишки

Профилактические методы при КРР и ранняя диагностика позволяют снизить риск развития тяжелых форм колоректального рака. Рекомендации онкологов Medical Plaza:

• профилактический скрининг на онкомаркеры и скрытую кровь – достаточно 1 раз в год сдавать анализ кала и крови, особенно это важно для людей в возрасте 50 лет и старше;
• профилактическая фиброколоноскопия (ФКС) не реже 1 раза в 5 лет;
• здоровый рацион, насыщенный клетчаткой, витаминами, макро- и микроэлементами (фрукты, овощи, орехи, злаковые);
• регулярные занятия спортом (спортивная ходьба, бег, велосипедные прогулки, футбол и т.д.);
• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).

В многопрофильном медицинском центре Medical Plaza в Днепре функционирует одно из самых прогрессивных и современных онкологических отделений в Украине. В клинике работают опытные онкологи-хирурги высшей категории, используется передовое лечебно-диагностическое оборудование (включая робот-ассистента Da Vinci), накоплен опыт в лечении самых разных видов рака, включая КРР. Помните, всегда есть шанс вылечить онкологию и жить в стойкой ремиссии без рецидивов. Чтобы попасть на прием к онкологу в Medical Plaza, оставьте заявку. Также вы можете связаться с нами по телефону горячей линии или через чат.

FAQ

Какие первые симптомы при раке толстой кишки?

Первые симптомы при развитии КРР – внезапные чередующиеся диареи и запоры.

Как быстро развивается рак толстой кишки?

Очень медленно. Для формирования полноценной опухоли требуется не менее 5 лет хронического течения болезни. Но обычно рак развивается на протяжении 7-10 лет, иногда и 15 лет.

Где болит при раке толстой кишки?

Зависит от локализации опухоли. Если рак развивается в восходящей ободочной кишке, то боль будет в правом боку, если в нисходящем отделе ободочной кишки, то слева. При раке прямой кишки боль локализуется в нижней части таза и в области анального отверстия.

Какой онкомаркер показывает рак толстой кишки?

Есть сразу три онкомаркера, свидетельствующие о развитии КРР. Это – эмбриональный антиген (РЭА), карбогидратный антиген (CA 19-9) и высокомолекулярный гликопротеин (CA 242).

Источники

• World Health Organization (WHO) – материалы по онкологии
• American Cancer Society (ACS)
• National Cancer Institute (NCI)
• European Society for Medical Oncology (ESMO)
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – рекомендации по колоректальному раку
• International Agency for Research on Cancer (IARC)
• Cancer Research UK
• Colorectal Cancer Alliance
• Journal of Clinical Oncology
• Annals of Surgical Oncology
• Diseases of the Colon & Rectum
• Journal of Gastrointestinal Oncology
• The Lancet Oncology
• International Journal of Colorectal Disease
• Clinical Colorectal Cancer
• BMJ Oncology
• ASCO Educational Book – материалы Американского общества клинической онкологии
• "DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology"
• "Handbook of Colorectal Surgery"
• "Colorectal Cancer: Multimodality Management"
• "Surgery of the Colon, Rectum, and Anus"
• "Comprehensive Textbook of Colorectal Cancer"
• "Colorectal Cancer: Methods and Protocols"
• "Management of Colorectal Cancers in Older People"
• "Molecular Genetics of Colorectal Cancer"