Нейрофіброматоз

Нейрофіброматоз - це група спадкових захворювань, що характеризуються появою множинних, переважно доброякісних, пухлинних утворень нервової системи та інших тканин.

Нейрофіброматоз 1 типу (хвороба Реклінгхаузена)

Це найпоширеніша форма нейрофіброматозу, пов'язана з мутаціями гена NF1, який розташовується в 17 хромосомі (відповідає за вироблення білка, що регулює поділ клітин). Хвороба Реклінгхаузена успадковується за аутосомно-домінантним типом. Це означає, що ймовірність народження дитини з цією патологією у хворого батька становить 50%.

Генетичний дефект у рівній частці передається як по чоловічій, так і жіночій лінії. При цьому тяжкість стану батьків абсолютно не впливає на форму розладу в їхнього потомства. Варто підкреслити, що відсутність генетичного порушення у близьких родичів не є гарантією того, що хвороба не розвинеться у їхніх дітей, оскільки трапляються випадки спонтанних мутацій.

Нейрофіброматоз 1 типу відрізняється низьким ризиком малігнізації (злоякісного переродження). Патологія зазвичай діагностується в ранньому дитячому віці. Тяжкість симптомів, як правило, легка або помірна, без тенденції до прогресування. Патогенетичної терапії на сьогодні не існує, проте сучасні досягнення медицини дають змогу взяти захворювання під повний контроль. Прогноз відносно сприятливий. За слабко вираженої клінічної симптоматики хворий може жити повноцінним життям.

Діагноз підтверджується у разі наявності в пацієнта двох і більше з наступних ознак:

• ділянки гіперпігментації у вигляді множинних коричневих плям;
• наявність кількох нейрофібром на шкірі;
• вузлики Ліша (білясті плями на райдужці ока);
• плексиформна нейрофіброма (розташовується по ходу нервових стовбурів);
• гіперпігментація шкіри в паховій і пахвовій області;
• кісткові аномалії (сколіоз, дисплазія, утворення помилкового суглоба);
• оптичні гліоми (пухлини, що вражають зоровий нерв);
• наявність нейрофіброматозу 1 типу у когось із найближчих родичів.

У патологічний процес залучається практично весь організм. Близько 80 % пацієнтів із підтвердженим нейрофіброматозом мають когнітивні та поведінкові порушення, а також погану здатність до навчання. У 40% виявляється СДУГ. Приблизно 30% хворих мають розлади аутистичного спектра. Також у пацієнтів з нейрофіброматозом часто невисокий зріст і збільшені розміри голови. Пухлини великих розмірів можуть здавлювати нерви, стаючи причиною появи неврологічної симптоматики та дисфункціональних порушень органів.

Нейрофіброматоз 2 типу

Зустрічається набагато рідше і пов'язаний з мутацією гена NF2, який локалізується в 22 хромосомі (кодує білок, відомий як мерлін, що є супресором пухлин). Частіше маніфестує в підлітковому або дорослому віці. Патологічні зміни стосуються ЦНС. Характерними симптомами НФ2 є:

• поступове погіршення слуху;
• дзвін у вухах;
• головні болі, запаморочення;
• нестійкість під час ходьби;
• параліч обличчя;
• оніміння, слабкість у руках і ногах;
• зорові порушення (катаракта).

Клінічні прояви при нейрофіброматозі 2 типу бувають різноманітними. Пов'язано це з тим, що пухлини можуть рости з різних нервів. Гіперпігментовані вогнища трапляються набагато рідше, ніж за першого типу.

Нейрофіброматоз 3 типу

• Зустрічається набагато рідше за перші два типи.
• Розвивається в дорослому віці (у проміжку 20-30 років).
• Асоціюється з мутаціями в генах LZTR1 і SMARCB1.
• Не поширюється на шкіру або інші органи.
• Розвивається навколо нервових волокон.
• Пухлина спричиняє компресію нервових структур.
• Характерний виснажливий хронічний біль.
• Не спричиняє порушень слуху.
• Вузлики Ліша відсутні.
• Проявляється множинними долонними нейрофібромами.

Захворювання може викликати хронічний виснажливий біль у будь-якій частині тіла. Його поява пов'язана з компресією нервових закінчень. В одних пацієнтів больовий синдром є єдиною ознакою патології, в інших - до неї приєднується оніміння, слабкість, втрата м'язової маси. Патологія може навіть призвести до розвитку недієздатності.

Нейрофіброматоз 4 типу

• Вкрай рідкісна форма нейрофіброматозу.
• Проявляється численними ураженнями шкіри.
• Нерідко супроводжується пухлиною, що вражає зоровий нерв (оптичною гліомою).
• Клінічно проявляється як нейрофіброматоз I типу, але без вузликів Ліша.

Основні ознаки нейрофіброматозу

Запідозрити наявність нейрофіброматозу лікар може в разі наявності щонайменше трьох із перелічених нижче ознак:

• наявність близького родича, який є носієм генетичної аномалії;
• вогнища гіперпігментації у вигляді коричневих плям на шкірі діаметром понад 1.5 см;
• гіперпігментація пахв і області паху;
• наявність двох і більше нейрофібром;
• оптичні гліоми;
• вузли Ліша.

Плями кольору кави з молоком

Однією з найхарактерніших ознак нейрофіброматозу є поява плоских коричневих плям на шкірі, які схожі на сліди від кави з молоком. Патогенез появи гіперпігментованих ділянок пов'язаний зі збільшенням виробництва меланіну та наявності гігантських меланосом.

Плями можуть мати різні розміри, проте не менше 5 мм у дітей і 15 мм у підлітків і дорослих. При натисканні вогнища не зникають. Часто мають рівні чіткі межі та неправильну форму. Плями не виступають над поверхнею шкіри, але при цьому добре видимі.

Гіперпігментовані ділянки можуть з'являтися на будь-якій частині тіла (грудях, спині, ліктях, колінах), присутні в більшості пацієнтів із нейрофіброматозом і є одним із перших симптомів. Число плям кольору кави з молоком є важливим діагностичним критерієм. Поодинокі ділянки гіперпігментації не є ознакою генетичного захворювання. За нейрофіброматозу має бути мінімум шість елементів на тілі.

У разі виявлення плям важливо провести ретельну діагностику для визначення основної патології, що викликала появу пігментації. Для цього потрібна ціла низка лабораторних та інструментальних методів. Також лікар проводить диференціальний аналіз, оскільки плями можуть бути ознакою не тільки нейрофіброматозу, а й інших патологій.

Лікування насамперед спрямоване на боротьбу з першопричиною, що викликала появу патологічних вогнищ. Якщо основне захворювання проліковано, а гіперпігментовані ділянки залишилися, за бажання можна підключити апаратні методики для їх усунення. Помічено, що в разі повного видалення плями ймовірність рецидиву мінімальна. Якщо ж елемент було видалено тільки частково, ризик повторної його появи становить 50%.

Симптоми нейрофіброматозу

Клінічні прояви генетичного порушення досить розмиті та різнобічні. Симптоми можуть відрізнятися залежно від типу нейрофіброматозу. Існують і загальні ознаки, які можуть виникнути за будь-якого різновиду генетичної аномалії. До них належать:

• оніміння;
• випинання очного яблука;
• головний біль;
• блювота;
• набряклість рук і ніг;
• гематурія;
• черепно-лицьова дисплазія;
• псевдоартрози;
• серцево-судинні порушення;
• гепатопатія;
• кісткові аномалії;
• ендокринні патології;
• труднощі з координацією руху;
• затримка розвитку;
• нервово-психічні розлади тощо.

Чим небезпечний нейрофіброматоз

Якщо вчасно не звернути уваги на патологію і не почати процес лікування, згодом можуть розвинутися такі ускладнення:

• приглухуватість, повна втрата слуху;
• відхилення в розумовому розвитку;
• порушення зорових функцій (глаукома);
• судомні напади;
• втрата чутливості;
• епілептичні напади;
• викривлення хребта (сколіоз);
• м'язові паралічі;
• розвиток пухлин оболонок черепа, гліом, менінгіом;
• підвищений ризик розвитку раку грудей у жінок;
• неправильний розвиток скелета, ламкість кісток;
• негативний вплив на вагітність;
• розвиток вади серця або гіпертонії;
• порушення процесів травлення, сечовипускання або дихання;
• рак шкіри;
• розумова відсталість;
• психологічні розлади.

Нейрофіброма - основний тип пухлини при нейрофіброматозі

Найпоширенішим типом пухлини при нейрофіброматозі першого типу є нейрофіброма. Це доброякісне утворення з низькою ймовірністю малігнізації. Вона являє собою чітко відмежовану не інкапсульовану пухлину, яка локалізується в епідермісі або підшкірно-жировій клітковині.

У 30% випадків у пацієнтів з нейрофіброматозом 1 типу розвиваються плексиформні нейрофіброми - доброякісні утворення, що формуються в ділянці великих периферичних нервів, через що їх часто не видно на поверхні. Пухлини характеризуються стрімким інфільтрувальним проникаючим ростом і прогресуючим ураженням великих нервових структур.

Лікування нейрофіброматозу

Вчені поки що не знайшли способу, що дає змогу повністю вилікувати нейрофіброматоз. Однак завдяки сучасним досягненням медицини можна ефективно купірувати клінічні прояви патології, попереджати розвиток небезпечних ускладнень і значно підвищувати якість життя пацієнтів. Головне - це вчасно звернутися по медичну допомогу та дотримуватися всіх лікарських рекомендацій.

Запорукою успішного лікування є використання комплексного підходу. До ведення пацієнтів з нейрофіброматозом залучаються провідні фахівці найрізноманітніших спеціальностей, зокрема хірурги, онкологи, реабілітологи, офтальмологи. Міждисциплінарна стратегія допомагає вибудувати грамотну персоналізовану тактику ведення з урахуванням усіх нюансів клінічного випадку (наявних скарг, залучених у процес органів і систем).

Підхід до лікування може кардинально відрізнятися для кожного конкретного пацієнта. В одних випадках потрібне оперативне втручання для видалення новоутворення й усунення пов'язаних із ним клінічних проявів. В інших - динамічне спостереження і контрольне обстеження. Бувають і такі ситуації, коли на перший план виходить відновлення слухової функції або боротьба з болісним больовим синдромом. При ураженнях опорно-рухового апарату в обов'язковому порядку проводяться реабілітаційні заходи. У разі виявлення злоякісних пухлин фахівці можуть запропонувати проведення хіміотерапії та променевої терапії. Генна терапія із заміни пошкодженого NF1 і відновлення функції нейрофіброміну перебуває на етапі розробки.

Хірургічне лікування

Клінічні прояви нейрофіброматозу можуть бути усунуті за допомогою видалення всієї пухлини або її частин, які спричиняють компресію прилеглих структур і порушують роботу життєво важливих органів. У пацієнтів з NF2 у більшості випадків виявляються серйозні порушення слуху, аж до повної втрати, здавлювання мозкового стовбура або розростання утворення. У цьому випадку може знадобитися хірургічне втручання з видалення акустичних неврів, які є джерелом цих проблем. Пацієнтам із другим типом нейрофіброматозу може допомогти встановлення кохлеарних імплантів.  У разі НФ3 значно полегшити больовий синдром можна шляхом видалення неврином (пухлин, що ростуть зі шваннівських клітин).

За наявності вогнищ гіперпігментації проводять хірургічне або косметологічне лікування. Показаннями до проведення операції можуть послужити естетичний дефект, болі, свербіж шкіри, швидке збільшення пухлини. Відносно плексиформних нейрофібром застосовується комбіноване лікування - хірургічне втручання, променева і хіміотерапія. Приводом для операції можуть послужити сильні болі, рухові порушення, великі розміри новоутворення і швидке зростання. Безсимптомні пухлини не оперують.

Складність хірургічного лікування пов'язана з поширеністю новоутворень. Вони здатні з'явитися в різних частинах тіла, через що може знадобитися безліч операцій. Крім того, пухлини можуть розвиватися поблизу важливих анатомічних структур, таких як нерви, судини або внутрішні органи, тому хірургічне втручання пов'язане з високим ризиком їх пошкодження. Деякі утворення можуть бути неоднорідними і містити різні типи тканин, що ускладнює завдання хірурга під час спроби повного їх видалення для запобігання рецидиву.

Операція за нейрофіброматозу є багатоступеневим комплексним процесом, який розробляється з урахуванням безлічі нюансів, зокрема місця розташування і розмірів пухлин, їхнього впливу з навколишніми тканинами. Головною метою хірургічного втручання є повне видалення утворення. Часто для проведення операції потрібна робота одночасно кількох фахівців для розробки подальшої стратегії лікування.

Послідовність хірургічного втручання за нейрофіброматозу може відрізнятися залежно від конкретної клінічної ситуації, проте загальні етапи включають наступне:

1. Анестезія.
2. Антисептична обробка.
3. Створення хірургічного доступу до пухлин.
4. Видалення утворень із мінімальним пошкодженням навколишніх структур.
5. Реконструкція та відновлення тканин.
6. Контроль кровотечі.
7. Накладання швів і стерильної пов'язки.

Протипоказання при нейрофіброматозі

Пацієнтам з нейрофіброматозом, які хочуть зменшити ризик розвитку ускладнень і поліпшити якість життя, важливо дотримуватися деяких рекомендацій:

• уникайте важких фізичних вправ і травмонебезпечних ситуацій (занять контактними видами спорту);
• регулярно оглядайте нейрофіброми (звертайте увагу на розмір, форму, колір);
• вчіться керувати собою в стресових ситуаціях;
• мінімізуйте травмування нейрофіброми (якщо новоутворення розташоване в ділянці, схильній до тертя, можна використовувати захисну пов'язку або пластир);
• ведіть здоровий спосіб життя;
• захищайте нейрофіброми від сонця (за допомогою крему з високим фактором захисту або одягу);
• регулярно проходьте медичні огляди і в разі виникнення скарг одразу ж звертайтеся до лікаря.

Нейрофіброматоз: прогноз

Прогноз захворювання загалом сприятливий. Нейрофіброми вкрай рідко перероджуються в злоякісні утворення і зазвичай не спричиняють серйозних ускладнень. Багато пацієнтів живуть повноцінним життям, залишаються працездатними і соціально адаптованими. При уважному ставленні до свого здоров'я і допомоги фахівців ускладнення, що виникають, успішно коригуються.

Однак на прогноз може вплинути тип захворювання, його тяжкість і поширеність нейрофібром. Що більші пухлини, то вищий ризик розвитку ускладнень, які виникають у зв'язку з компресією навколишніх тканин. Якщо нейрофіброми розташовуються в життєво важливих органах, таких як головний і спинний мозок, серце, нирки, це також може значною мірою погіршити прогноз.

Як зупинити нейрофіброматоз

Медицина ще не знає дієвого способу, що дає змогу раз і назавжди позбутися нейрофіброматозу, тому всі зусилля фахівців клініки «Медікал Плаза» спрямовані насамперед на усунення його клінічних проявів. Під час складання стратегії лікування наші лікарі враховують усі особливості конкретного клінічного випадку: різновид генетичної аномалії, тяжкість патологічного процесу, характер клінічних симптомів.

Насамперед у клініці використовується лікарська терапія, основною метою якої є купірування прогресування процесу і поліпшення стану хворого шляхом усунення хворобливих проявів. Однак найчастіше із захворюванням борються за допомогою оперативного лікування. Хірургічне втручання може знадобитися в таких випадках:

• порушення роботи внутрішніх органів, що становлять реальну загрозу життю;
• ймовірність малігнізації;
• виражений больовий синдром;
• наявність серйозних ускладнень;
• стрімке зростання, великі розміри;
• утруднення дихання;
• виразка пухлини;
• неврологічні прояви;
• розташування в місцях підвищеного травмування;
• утруднення рухової активності;
• компресія анатомічних структур;
• виражений косметичний дефект.

Фахівці клініки «Медікал Плаза» використовують сучасні щадні техніки, які дають змогу надійно видалити пухлини будь-яких розмірів і будь-якої локалізації з мінімальним пошкодженням тканин. Для наших лікарів немає нічого неможливого, вони ефективно справляються навіть з тими утвореннями, які близько розташовані до важливих анатомічних структур і вимагають ювелірної точності, а також особливої майстерності. Якщо після видалення нейрофібром буде потрібна пластична операція, хірурги виконають її на найвищому рівні та повернуть естетичний зовнішній вигляд. Клініка «Медікал Плаза» надає можливість лікуватися у найкращих фахівців - справжніх професіоналів своєї справи. Звертайтеся, ми завжди раді Вам допомогти!