Імплантація ембріона в слизову оболонку матки жінки досі залишається дуже загадковим і не до кінця вивченим процесом. Про механіку імплантації та ембріональні маніпуляції ми знаємо все. Однак значну частину інформації про результативність протоколів екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) та вплив замісної гормональної терапії (ЗГТ) ми отримуємо при аналізі результатів досліджень. Тобто постфактум.
Саме завдяки дослідженням та статистичним даним ми дізналися, якої товщини має бути ендометрій для зачаття (оптимальний, бажаний, небажаний), наскільки значний вплив тих чи інших гормонів (ФСГ, АМГ, естрадіол), яку роль відіграє ембріональний фактор у програмах ЕКЗ. Ці дані у кожному окремому випадку допомагають збільшити шанс настання здорової вагітності та знизити ризик викидня. При цьому товщина ендометріального шару, на думку провідних репродуктологів світу, відіграє далеко не останню, а може й першорядну роль. Саме цей показник насамперед враховується при плануванні програм ЕКЗ та кріоциклів (вітрифікація).
Дослідження
Найбільш свіжі дані були отримані в ході аналізу бази даних Канадського реєстру допоміжних репродуктивних технологій (CARTR Plus) за період з 1 січня 2013 року по 31 грудня 2019 року. За цей час було проведено понад 96 тисяч переносів ембріонів. При цьому на програми ЕКЗ припадає близько 44% переносів, на кріоцикли – 56%. Мета дослідження – встановити деякі норми ендометрію для зачаття, щоб використовувати ці дані та висновки для підвищення ефективності програм ЕКЗ. Це найсвіжіші та актуальні дані про вплив товщини ендометрію на частоту вагітності, пологів та викиднів.
Ми не наводитимемо всю таблицю даних, тому що в динаміці вони змінюються незначно. Зупинимося тих рівнях товщини ендометрію, у яких відбуваються помітні коливання відсоткової складової. Дані від CARTR Plus за програмами ЕКЗ:
- Згідно з дослідженням при товщині ендометріального шару ≥ 18 мм вагітність настає у 44,9% випадків. У цьому випадку частота пологів – 33,8%, відсоток викиднів – 34,7%. Примітно, що при товщині ендометрію 16-17,9 мм показник частоти вагітності помітно зростає до 47,6%. Але коли товщина шару знижується до 15-15.9 мм, відсоток частоти вагітності повертається на колишній рівень - 43,8%. Тобто мова, швидше за все, про статистичну похибку.
- При товщині ендометріального шару 10-11,9 мм, вагітність настає в 41,1% випадків. Частота пологів – 31,8%, викиднів – 34%. У цьому якщо товщина ендометрію опускається до 8-9,9 мм, спостерігається різке зниження частоти вагітності до 37,5%.
- Останній показник – шар ендометрію 6-7,9 мм. За такої товщини вагітність настає лише у 31% випадків, частота пологів –22,1%, викидні – 37,5%. Якщо ендометріальний шар ще більше витончується (до 4-5,9 мм), показник вагітності падає до ~24%, успішних пологів до 22,1%, ймовірність викиднів зростає до 42,2%.
При дослідженні впливу товщини ендометрію в кріоциклах значення трохи інші, але динаміка практично ідентична – чим менша товщина ендометрію для зачаття, тим нижчий шанс приживання ембріона та настання здорової вагітності.
Про що свідчать дані дослідження?
Висновок досить простий. Наведені дані свідчать про те, що ендометрій нижче 6 мм сильно асоційований зі зниженою ймовірністю пологів та високою ймовірністю викидня. У той же час шар ендометрію 18 мм і вище показує хороші результати.
Тому кожного разу, коли у пацієнток спостерігається витончення ендометріального шару під час свіжого протоколу ЕКЗ, потрібно робити вибір - або продовжувати лікування, або заморозити всі ембріони для їхнього подальшого використання в рамках кріопротоколів.
При цьому в циклах ЕКЗ з перенесенням «свіжого» ембріона показники живородження збільшуються зі зростанням товщини ендометрію до 10-12 мм, а в циклах кріопереносу ці показники досягають плато після 7-10 мм. Очевидно, рівень 10-12 мм для ЕКЗ і 7-10 мм для кріоциклів – якась норма ендометрію для імплантації ембріонів, після якого показники хоч і зростають, але незначно.
На жаль, доступних досліджень для оцінки впливу різних протоколів стимуляції ЕКЗ на пацієнток із тонким ендометрієм немає. Більше того, подібні дослідження навряд чи коли-небудь будуть проведені, оскільки найоптимальнішим рішенням при значному витонченні ендометріального шару є вітрифікація ембріонів, тобто їх заморозка з наступним кріопереносом.
У клінічній практиці репродуктологи приймають рішення між проведенням кріопротоколу на замісній гормональній терапії (ЗГТ) та в природних циклах ЕКЗ. Однак досліджень, які порівнюють ефективність підходів для пацієнток із тонким ендометрієм, немає. Існують деякі обмежені дані, які порівнюють різні склади естрогену та прогестерону для циклів ЗГТ, що в більшості випадків є основою для лікування тонкого ендометрію.
Мінімальна товщина ендометрію для зачаття в програмах ЕКЗ – 10-12 мм, у кріоциклах – 7-10 мм. При цьому ендометріальний шар, в принципі, можна трохи збільшити, продовживши прийом естрогену на 14-82 дні в циклах ЗГТ або використовуючи інші методи та підходи.
Медикаментозна практика збільшення шару ендометрію
Відразу відповімо на запитання: «Чи можна збільшити шар ендометрію за допомогою аспірину?» Ми не рекомендуємо пацієнткам з тонким ендометрієм, які проходять цикли перенесення ембріонів, використовувати аспірин для покращення показників вагітності. Офіційні дослідження з цього приводу не проводилися, доведеного ефекту немає, так само як і даних, що підтверджують чи спростовують вплив аспірину на ендометріальний шар.
Дію яких препаратів досліджували:
- Токоферолу (1000 мг/добу) протягом кількох місяців;
- Силденафіл або Віагри (100 мг/добу) у вигляді вагінальних крапель;
- Пентоксифіліну (800 мг/добу);
- L-аргініну (6 г/добу);
- естрадіолу, що вводиться у лютеїнову фазу.
Всі ці препарати повинні збільшувати кровотік в ендометрій, що теоретично може вплинути на його товщину. Однак якоїсь доказової бази немає, і всі подібні медикаментозні експерименти носять скоріше обмежений характер і можуть застосовуватися як рекомендація, не більше. Даних про збільшення частоти вагітності під час використання цих методів також немає. Але якщо у вас норма ендометрію для вагітності (не менше 10-12 мм), то жодні препарати не потрібні. Цього цілком достатньо для запуску програми ЕКЗ.
Які дослідження зараз ведуться
Багатообіцяючим у перспективі виглядає застосування:
- збагаченої тромбоцитами плазми (PRP);
- вітамінів C та E;
- стовбурових клітин;
- хоріонічного гонадотропіну (ХЧГ).
Проте й доведеної ефективності їх немає. Принаймні зараз. Потрібно розуміти, що дослідження проводять протягом кількох років, іноді десятиліть. Про ефективність того чи іншого препарату або методу можна буде говорити лише після формування та оцінки об'ємної статистики, що відображає практичне застосування перерахованих вище препаратів. Необхідні подальші дослідження з метою оцінки як лікувальних ефектів, так і потенційних ризиків. Іншого шляху немає.
Інші показники ендометрію
Ми вже обговорили, яка товщина ендометрію має бути для зачаття. Однак товщина хоч і вважається основним показником, що корелює із частотою вагітності, пологів і викиднів, при цьому не є єдиним фактором, що визначає шанси та ризики. Оцінюючи ендометрій репродуктологи використовують термін «ендометріальна рецептивність» - це комплекс структурно-функціональних характеристик ендометрію, що визначають його здатність до імплантації. Крім товщини вивчають та враховують:
- макроструктуру ендометрію;
- особливості кровопостачання;
- особливості складу імунокомпетентних клітин;
- структурні зміни на клітинному рівні у поверхневому шарі;
- генетичні та молекулярні регулятори ендометріального гомеостазу.
Зазвичай результати дослідження цих характеристик не озвучуються пацієнтці, оскільки вони включаються до заключної оцінки стану ендометріального шару. На основі результатів дослідження наш репродуктолог робить прогноз щодо ЕКЗ, після чого починається підготовка до процедури.
Мікроскопія ендометрію (тест ERA)
Важливим напрямом дослідження ендометрію є мікроскопія. Це спосіб визначення «готовності» ендометрію до імплантації. Говорячи про мікроскопічне дослідження ендометрію, використовується термін вікно імплантації. Тобто момент, коли спостерігаються найбільш сприятливі умови, щоб ембріон міг закріпитися та почати розвиватися (настає вагітність). Тому навіть якщо ви вже знаєте, скільки має бути ендометрій, щоб завагітніти, все одно можуть виникнути труднощі. Необхідне мікроскопічне дослідження ендометрію для визначення вікна імплантації, щоб підвищити ймовірність успіху ЕКЗ.
Багатопрофільний медичний центр Medical Plaza – одна з провідних клінік України з репродуктології. У нас працює команда репродуктологів, ембріологів та цитологів з багатим досвідом у сфері репродуктивної медицини. Якщо у вас залишилися питання або є проблеми репродуктивного характеру, записуйтесь на консультацію до репродуктолога в Medical Plaza. Ми допоможемо!