АНГІОГРАФІЯ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Ангиография артерий нижних конечностей – малоизвазивный метод диагностики патологии артерий, подразумевающий введение в их просвет раствора рентгенконтрастного препарата и последующую рентгеновскую или иную съемку с выводом изображения сосудистой сети на монитор. Исследование позволяет определить качество кровоснабжения тканей ног, обнаружить участки сосудов, из-за которых оно снижено, и выработать оптимальную тактику дальнейшего лечения пациента. О том, кому из пациентов рекомендована ангиография, о видах этого исследования, противопоказаниях и принципах подготовки к нему, а также о методике его проведения мы расскажем в нашей статье.

Показания

Показанием к проведению ангиографии является артериальная недостаточность, причинами которой могут стать:

• атеросклероз (до 94% случаев);
• неспецифический аортоартериит;
• тромбоэмболии;
• облитерирующий тромбангиит;
• гипоплазии или аплазии артерий;
• диабетическая ангиопатия (синдром диабетической стопы);
• фиброзно-мышечные дисплазии.

Каждое из этих заболеваний поражает артерии нижних конечностей на любом участке – от бедра до стопы. Просвет кровеносного сосуда постепенно сужается вследствие воспаления, образования атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба, из-за чего ткани, локализованные ниже места повреждения сосуда, недостаточно кровоснабжаются, недополучают кислород. В конце концов, развивается критическая ишемия, которая может привести к необходимости экстренной ампутации конечности.

• Субъективно человек, у которого развивается облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей, ощущает сначала дискомфорт в ногах после значительной физической нагрузки, со временем появляется боль, причем при нагрузке, которая ранее хорошо переносилась, а затем и при минимальной нагрузке и даже в состоянии покоя.
• Помимо боли человек отмечает зябкость стоп (ноги мерзнут даже в тепле), снижение чувствительности, онемение пораженных отделов конечности, могут иметь место судороги.
• При критической ишемии боли беспокоят в покое, усиливаются в горизонтальном положении, больной вынужден спать, свесив ногу с постели (в таком положении кровоток немного улучшается и человек отмечает облегчение), кожа бледнеет, на ней возникают участки атрофии, появляются трофические язвы, развивается гангрена.

Чтобы своевременно диагностировать любое из облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, врач, к которому обратился пациент с жалобами на боли в ногах, может порекомендовать ангиографию. Также этот метод диагностики используется при уже установленном диагнозе для оценки динамики патологического процесса и эффективности проводимого лечения.

В ряде случаев ангиография может стать и лечебной процедурой – во время ее проведения может быть выполнена высокотехнологичная операция – стентирование пораженного сосуда: установка в месте наибольшего его сужения металлической сетки, которая, расправившись, увеличит просвет, нормализуя кровоток.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению ангиографии нет, однако в некоторых ситуациях к выбору данного исследования следует подходить с осторожностью, поскольку оно может привести к развитию нежелательных реакций и осложнений.

Относительными противопоказаниями являются:

• аллергия на йод;
• гиперфункция щитовидной железы;
• возраст до 14 лет;
• беременность и период грудного вскармливания;
• почечная недостаточность.

В этих случаях целесообразность проведения диагностики данным методом определяется индивидуально, исходя из соотношения потенциальная польза/возможные осложнения для конкретного пациента.

Виды ангиографии

На сегодняшний день существует три варианта ангиографии:

• рентгеноконтрастная;
• компьютерно-томографическая;
• магнитно-резонансная.

Рассмотрим каждый из них подробнее.

Цифровая рентгеноконтрастная ангиография

Позволяет получить снимки высокой четкости, что в ряде случаев повышает информативность исследования.

Однако имеет и ряд недостатков:

• не всегда контрастируются коллатерали и участки артерии ниже места окклюзии;
• о состоянии сосудистой стенки врач может судить лишь косвенно, прямой ее визуализации нет;
• возможно искажение изображения подвздошных артерий при движениях пациента во время исследования или активной перистальтике кишечника;
• при съемке спереди (во фронтальной проекции) плохо видны расположенные по задней стенке артерий атеросклеротические бляшки и стенозы начального сегмента глубокой артерии бедра.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что рентгеноконтрастная ангиография сегодня не является предпочтительным методом исследования сосудов нижних конечностей, уступая по информативности КТ- или МРТ-ангиографии.

КТ-ангиография

Перед началом исследования в вену пациенту вводят КТ-контраст – йодсодержащий препарат, который улучшает визуализацию артерий, при этом он заполняет все коллатерали вокруг места сужения сосуда, контрастируя артерии и ниже него.

Исследование дает врачу возможность изучить патологию сосудов в разных плоскостях, вращать 3D-изображение, чтобы обнаружить сложные анастомозы и стенозы, локализованные нетипично. Также оно позволяет оценить состояние тканей вокруг кровеносных сосудов. Это важно, поскольку окклюзия может быть вызвана аневризмой или сдавливанием артерии кистой ее внешней оболочки.

Преимущества метода:

• разрешено обследовать больных с дефибрилляторами, кардиостимуляторами, стентами, металлическими протезами;
• можно обследовать пациентов с клаустрофобией (они легче переносят КТ-, нежели МРТ-ангиографию);
• хорошо визуализируется кальциноз артерий.

Недостатки:

• применение йодсодержащих контрастных веществ ограничивает назначение этого метода диагностики у лиц с аллергией на йод, страдающих нефропатией, тяжелой почечной недостаточностью, азотемией;
• диагностика связана с применением рентгеновского излучения, хоть и в допустимых дозах;
• изображение артерий может быть искажено попаданием контраста в венозную систему;
• иногда контраст распространяется по сосудам асимметрично, из-за чего плохо визуализируются даже вполне проходимые артерии.

Магнитно-резонансная ангиография

В основе метода лежит принцип различий магнитных характеристик крови и неподвижных тканей конечностей. Исследование позволяет врачу оценить качество кровотока, его скорость и направление, обнаружить сужение сосуда, определить его локализацию и степень. Современные компьютерные программы обеспечивают передачу изображения на монитор в виде томографических срезов тканей и визуализацию сосуда на его значительном протяжении.

Некоторые варианты МРТ-ангиографии подразумевают контрастное усиление препаратами на основе гадолиния.

Недостатки метода:

• из-за турбулентности потока крови может иметь место гипердиагностика – завышение степени стеноза;
• стенты, металлические структуры могут искажать МР-картину, имитируя участок закупорки сосуда;
• исследование не может быть проведено пациентам и имплантированными водителями ритма и дефибрилляторами;
• контрастное вещество на основе гадолиния может оказать токсическое воздействие на почки.

Каждый из этих методов имеет как преимущества перед другими, так и недостатки, поэтому оптимальный вариант – применение их комбинации.

Подготовка к ангиографии

Чтобы исследование оказалось максимально информативным, прошло гладко и повлекло за собой минимум неприятных последствий, пациенту следует:

• при планировании диагностики сообщить врачу о лекарственных препаратах, которые он принимает на постоянной основе (возможно какие-то из них врач порекомендует временно отменить), и о случаях аллергии, которые он перенес ранее, с указанием продуктов или медикаментов, на которые была такая реакция
• отказаться от приема пищи за 6-8 часов до планируемой ангиографии;
• утром принять душ, удалить волосы в месте, где будет проведена пункция кровеносного сосуда (обычно это тыльная сторона правого запястья или паховая область), надеть чистое белье;
• чтобы исключить возможные помехи при проведении исследования, снять все украшения с тела;
• иметь с собой негазированную питьевую воду (1-1.5 л) и пить ее по окончанию ангиографии для ускорения выведения из организма контрастного вещества;
• иметь с собой электронный носитель информации (флеш-карту или диск) для записи на него результата исследования и заключения врача.

Ход операции

Исследование проводят в условиях стерильной рентген-операционной. За полчаса до его начала пациент получит внутримышечную инъекцию седативного и противоаллергического препаратов – это его расслабит, успокоит и снизит риск развития гиперчувствительности к контрастному веществу.

• Когда премедикация подействовала, пациента укладывают на специальный стол в положение лежа на спине.
• На запястья и щиколотки накладывают электроды для регистрации ЭКГ в течение всей операции.
• Зону пункции артерии обрабатывают раствором антисептика и вводят в ткани препарат местной анестезии, признаком действия которого станет онемение кожи в области инъекции, снижение чувствительности тканей.
• Рентгенохирург тонкой иглой пунктирует артерию и вводит в нее интродьюсер – проводник, через который затем будет введен катетер, а через него в просвет артерии – раствор контраста. Введение контраста часто сопровождается кратковременным чувством жара в паховой области.
• Контрастное вещество распространяется по сосудам, и в это время в зависимости от типа ангиографии проводится рентгеновская, КТ- или МРТ-съемка; информация считывается компьютером, оцифровывается и передается на монитор в виде изображения сосудистой системы, наполненной контрастом, и окружающих ее тканей. Длительность исследования варьируется от 20 до 40 минут.
• По завершению ангиографии врач извлекает катетер и интродьюсер из сосуда, останавливает кровотечение и накладывает давящую стерильную повязку.
• Пациента в положении лежа доставляют в палату, где он должен находиться в течение суток, соблюдая режим покоя для области, где была проведена пункция. На следующий день врач снимет повязку, ознакомит пациента с результатами исследования и предоставит его заключение.

Ангиография – не только диагностическая процедура, в процессе нее может быть выполнена такая высокотехнологичная операция, как стентирование. Как правило, его проводят при атеросклерозе, осложнением которого стала ишемия тканей, расположенных ниже пораженного участка сосуда. В ходе этой операции врач-ангиохирург нашего медицинского центра вводит в артерию установленный на гибком баллонном катетере металлический стент. Он представляет собой сеточку из кобальтового сплава, покрытую тонким слоем полимера, содержащего иммуносупрессивный препарат зотаролимус (постепенно высвобождаясь, он угнетает иммунитет, активизирующийся против инородного тела, облегчая процесс приживления стента). Когда баллон со стентом достигают нужного участка сосуда, стент расправляется до плотного прилегания к стенкам сосуда и увеличения его просвета, что нормализует кровоток. В завершение процедуры баллонный катетер извлекают. В течение полугода стент постепенно врастает в стенку артерии.

Осложнения

В отдельных случаях ангиография сосудов нижних конечностей приводит к развитию осложнений.

Основными из них являются:

• аллергическая реакция пациента на рентгенконтрастный препарат;
• травмирование артерии катетером, посредством которого осуществляется визуализация внутренней стенки сосуда.

Обе ситуации требуют прекращения исследования и оказания пациенту неотложной медицинской помощи.

После проведения ангиографии в месте пункции возможно образование гематомы – это нормально, и если визуально со временем она не увеличивается, переживать и обращаться к врачу по данному поводу не стоит. Однако если вокруг места прокола нарастает припухлость или началось кровотечение, если ступня похолодела или изменила цвет на синеватый, если вы ощущаете покалывание или онемение во всей нижней конечности, обязательно как можно быстрее сообщите об этом врачу.