Имплантация эмбриона в слизистую матки женщины до сих пор остается весьма загадочным и не до конца изученным процессом. О механике имплантации и эмбриональных манипуляциях мы знаем все. Однако значительную часть информации о результативности протоколов экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и влиянии заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мы получаем при анализе результатов исследований. То есть постфактум.
Именно благодаря исследованиям и статистическим данным мы узнали, какой толщины должен быть эндометрий для зачатия (оптимальный, желательный, нежелательный), насколько значительно влияние тех или иных гормонов (ФСГ, АМГ, эстрадиол), какую роль играет эмбриональный фактор в программах ЭКО. Эти данные в каждом отдельном случае помогают увеличить шанс наступления здоровой беременности и снизить риск выкидыша. При этом толщина эндометриального слоя, по мнению ведущих репродуктологов мира, играет далеко не последнюю, а может и первостепенную роль. Именно этот показатель, прежде всего, учитывается при планировании программ ЭКО и криоциклов (витрификация).
Исследования
Наиболее свежие данные были получены в ходе анализа базы данных Канадского реестра вспомогательных репродуктивных технология (CARTR Plus) за период с 1 января 2013 года по 31 декабря 2019 года. За это время было проведено свыше 96 тыс. переносов эмбрионов. При этом на программы ЭКО приходится около 44% переносов, на криоциклы – 56%. Цель исследования – установить некие нормы эндометрия для зачатия, чтобы использовать эти данные и выводы для повышения эффективности программ ЭКО. Это самые свежие и актуальные данные о влиянии толщины эндометрия на частоту беременности, родов и выкидышей.
Мы не будем приводить всю таблицу данных, так как в динамике они меняются незначительно. Остановимся на тех уровнях толщины эндометрия, на которых происходят заметные колебания в процентной составляющей. Данные от CARTR Plus по программах ЭКО:
- Согласно исследованию при толщине эндометриального слоя ≥ 18 мм беременность наступает в 44,9% случаев. При этом частота родов – 33,8%, процент выкидышей – 34,7%. Примечательно, что при толщине эндометрия в 16-17,9 мм, показатель частоты беременности заметно растет до 47,6%. Но когда толщина слоя снижается до 15-15,9 мм, процент частоты беременности возвращается на прежний уровень – 43,8%. То есть речь, скорее всего, о статистической погрешности.
- При толщине эндометриального слоя в 10-11,9 мм, беременность наступает в 41,1% случаев. Частота родов – 31,8%, выкидышей – 34%. При этом если толщина эндометрия опускается до 8-9,9 мм, то наблюдается резкое снижение частоты беременности до 37,5%.
- Последний показатель – слой эндометрия в 6-7,9 мм. При такой толщине беременность наступает лишь в 31% случаев, частота родов –22,1%, выкидыши – 37,5%. Если эндометриальный слой еще больше утончается (до 4-5,9 мм), показатель беременности падает до ~24%, успешных родов до 22,1%, вероятность выкидышей растет до 42,2%.
При исследовании влияния толщины эндометрия в криоциклах значения немного другие, но динамика практически идентична – чем меньше толщина эндометрия для зачатия, тем ниже шанс приживаемости эмбриона и наступления здоровой беременности.
О чем говорят данные исследования?
Вывод достаточно простой. Приведенные данные свидетельствуют о том, что эндометрий ниже 6 мм сильно ассоциирован со сниженной вероятностью родов и высокой вероятностью выкидыша. В то же время слой эндометрия в 18 мм и выше показывает хорошие результаты. Поэтому каждый раз, когда у пациенток наблюдается истончение эндометриального слоя во время свежего протокола ЭКО, нужно делать выбор – либо продолжать лечение, либо заморозить все эмбрионы для их последующего использования в рамках криопротоколов.
При этом в циклах ЭКО с переносом «свежего» эмбриона показатели живорождения увеличиваются с ростом толщины эндометрия до 10-12 мм, а в циклах криопереноса эти же показатели достигают плато после 7-10 мм. По-видимому, уровень в 10-12 мм для ЭКО и 7-10 мм для криоциклов – некая норма эндометрия для имплантации эмбрионов, после которого показатели хоть и растут, но незначительно.
К сожалению, доступных исследований для оценки влияния различных протоколов стимуляции ЭКО на пациенток с тонким эндометрием нет. Более того подобные исследования вряд ли когда-нибудь будут проведены, так как самым оптимальным решением при значительном истончении эндометриального слоя является витрификация эмбрионов, то есть их заморозка с последующим криопереносом.
В клинической практике репродуктологи принимают решение между проведением криопротокола на заместительной гормональной терапией (ЗГТ) и естественными циклами ЭКО. Однако исследований, сравнивающих эффективность подходов для пациенток с тонким эндометрием, нет. Существуют некоторые ограниченные данные, сравнивающие различные составы эстрогена и прогестерона для циклов ЗГТ, что в большинстве случаев является основой для лечения тонкого эндометрия.
Промежуточный вывод: минимальная толщина эндометрия для зачатия в программах ЭКО – 10-12 мм, в криоциклах – 7-10 мм. При этом эндометриальный слой, в принципе, можно незначительно увеличить, продлив прием эстрогена на 14-82 дня в циклах ЗГТ или используя другие методы и подходы.
Медикаментозная практика увеличения слоя эндометрия
Сразу ответим на популярный вопрос: «Можно ли увеличить слой эндометрия с помощью аспирина?» Мы не рекомендуется пациенткам с тонким эндометрием, проходящим циклы переноса эмбрионов, использовать аспирин для улучшения показателей беременности. Официальные исследования по этому поводу не проводились, доказанного эффекта нет, равно как и данных, подтверждающих или опровергающих влияние аспирина на эндометриальный слой.
Действие каких препаратов исследовали:
- Токоферола (1000 мг/сутки) в течение нескольких месяцев;
- Силденафила или Виагры (100 мг/сутки) в виде вагинальных капель;
- Пентоксифиллина (800 мг/сутки);
- L-аргинина (6 г/сутки);
- эстрадиола, вводимого в лютеиновую фазу.
Все эти препараты должны увеличивать кровоток в эндометрий, что в теории может повлиять на его толщину. Однако какой-либо доказательной базы нет, и все подобные медикаментозные эксперименты носят скорее ограниченный характер и могут применяться в качестве рекомендации, не более. Данных об увеличении частоты беременности при использовании этих методов тоже нет. Но если у вас норма эндометрия для беременности (не менее 10-12 мм), то никакие препараты не нужны. Этого вполне достаточно для запуска программы ЭКО.
Какие исследования сейчас ведутся. Многообещающим в перспективе выглядит применение:
- обогащенной тромбоцитами плазма (PRP);
- витаминов C и E;
- стволовых клеток;
- хорионического гонадотропина (ХЧГ).
Однако и в этом случае доказанной эффективности нет. По крайней мере, на данный момент. Нужно понимать, что исследования проводятся на протяжении нескольких лет, иногда десятилетий. Об эффективности того или иного препарата или метода можно будет говорить лишь после формирования и оценки объемной статистики, отражающей практическое применение вышеперечисленных препаратов. Необходимы дальнейшие исследования для оценки как лечебных эффектов, так и потенциальных рисков. Другого пути нет.
Другие показатели эндометрия
Мы уже обсудили, какая толщина эндометрия должна быть для зачатия. Однако толщина хоть и считается основным показателем, коррелирующим с частотой беременности, родов и выкидышей, при этом не является единственным фактором, определяющим шансы и риски. При оценке эндометрия репродуктологи используют термин «эндометриальная рецептивность». Это комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия, определяющих его способность к имплантации. Кроме толщины изучают и учитывают:
- макроструктуру эндометрия;
- особенности кровоснабжения;
- особенности состава иммунокомпетентных клеток;
- структурные изменения на клеточном уровне в поверхностном слое;
- генетические и молекулярные регуляторы эндометриального гомеостаза.
Обычно результаты исследования этих характеристик не озвучиваются пациентке, так как они включаются в заключительную оценку состояния эндометриального слоя. На основе результатов исследования наш репродуктолог делает прогноз по ЭКО, после чего начинается подготовка к процедуре.
Микроскопия эндометрия
Важным направлением в исследовании эндометрия является микроскопия. Это метод определения «готовности» эндометрия к имплантации. Говоря о микроскопическом исследовании эндометрия, используется термин «окно имплантации». То есть момент, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия, чтобы эмбрион мог закрепиться и начать развиваться (наступает беременность). Поэтому даже если вы уже знаете, сколько должен быть эндометрий, чтобы забеременеть, все равно могут возникнуть трудности. Необходимо микроскопическое исследование эндометрия для определения «окна имплантации», чтобы повысить вероятность успеха ЭКО.
Многопрофильный медицинский центр Medical Plaza – одна из ведущих клиник Украины по репродуктологии. В центре работает команда репродуктологов, эмбриологов и цитологов высшей квалификации с богатым опытом в сфере репродуктивной медицины и витрификции. Если у вас остались вопросы или есть проблемы репродуктивного характера, записывайтесь на консультацию к репродуктологу в Medical Plaza. Мы вам поможем!