Эндопротезирование тазобедренного сустава

Тема эндопротезирования тазобедренного сустава часто приводит к излишней полемике, спорам и ошибочным представлениям об эндопротезах, самой операции и реабилитационном периоде. К тому же, сегодня в сети Интернет много недостоверной информации, которая мешает человеку принять решение о необходимости протезирования.

Врач ортопед-травматолог первой категории со стажем 14 лет, участник десятков зарубежных курсов в области эндопротезирования суставов Титарчук Ростислав Вадимович отвечает на самые популярные и спорные вопросы, касающиеся видов и функций эндопротезов, вариантов хирургического вмешательства, показаниях и противопоказаниях, реабилитационном периоде и т.д.

Что такое эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это частичная или полная замена полностью изношенного, либо поврежденного сустава, для восстановления полноценной опороспособности и полного объема движений без боли.

Как правило, эндопротезирование выполняется на крайних стадиях дегенеративных заболеваний, когда другие методы помочь уже не могут. Например, при артрозе коленного или тазобедренного сустава III или IV стадии единственным и безальтернативным методом для восстановления движения, опоры и главное – отсутствия боли, является эндопротезирование. Альтернативой может быть лишь консервативное (медикаментозное) лечение на более ранних стадиях развития болезни. При сложных формах патологий суставов операция по протезированию – единственный выход.

Показания для замены тазобедренного сустава

Клинические показания к протезированию тазобедренного сустава:

• коксартроз (III и IV стадия);
• асептический некроз головки бедренной кости, который чаще возникает у молодых людей;
• посттравматический артроз, когда ранее выполнялись операции или были переломы в области тазобедренного сустава, которые нарушили его биомеханику, вследствие чего развился артроз;
• ревматоидные и дегенеративно-дистрофические артриты;
• перелом шейки бедра у пациентов старше 60 лет, при котором также показано эндопротезирование, поскольку сращивание костей в таком возрасте не прогнозируется в силу особенностей кровоснабжения данной зоны.

Переломы шейки бедра в более молодом возрасте лечатся традиционно методом остеосинтеза. Если возраст больного ниже 60 лет, то эндопротез не нужен. Исключение составляют пациенты младше 60 лет с переломом шейки бедра в сочетании с коксартрозом.

Асептический некроз головки бедренной кости - эндопротезирование цементным эндопротезом, пациентке 82 года

Виды и функции искусственных протезов

Если использовать простые термины, то с точки зрения анатомии тазобедренный сустав – это, по сути, шарнир, состоящий из двух компонентов. Это головка бедренной кости с шейкой и впадина (вертлужная), то есть место, в котором эта головка двигается.

Эндопротез может заменять как часть сустава – только головку бедра или головку с шейкой, – так и сустав полностью (тотальное эндопротезирование).  Тотальный эндопротез полностью заменяет как бедренный компонент (головка и шейка бедренной кости), так и часть, имплантируемую в таз. Имеется в виду протез, который ставится в тазовую часть (вертлужная впадина). Тазовая часть эндопротеза называется чашей, и в ходе операции она обычно устанавливается первой, позволяя работать с бедренной частью протеза более свободно.

Функции эндопротеза

Главная функции эндопротеза – это восполнить или вернуть полный объем движений и восстановить опороспособность. Иногда протез позволяет при необходимости восстановить длину конечности, которая была утрачена в процессе развития заболевания.

Виды эндопротезов по материалу изготовления

Основа эндопротеза – титан или кобальт-хромовый сплав с напылением титана. Но это не главный фактор при выборе. Эндопротез обычно прописывается по паре трения – материал изготовления шарнира протеза. Виды пар трения (шарнирных систем) по материалу изготовления:

• металл-полиэтилен;

• керамика-полиэтилен;

• керамика-керамика;

• керамика-высокомолекулярный полиэтилен с добавлением витамина E;

Чаша протеза при тазобедренном эндопротезировании изготовляется из полиэтилена, керамики или высокомолекулярного полиэтилена с витаминов E. Головка бедренной кости – керамика или металл.

Способы фиксации эндопротеза

Существует два вида фиксации протеза: бесцементная и цементная. Еще есть так называемая гибридная фиксация, когда один из компонентов эндопротеза крепится бесцементно, а для второго используется специальный костный цемент. Какой именно метод фиксации будет использоваться хирургом при операции, зависит от сложности травмы, состояния костей, возраста пациента и других факторов.

Мы считаем, что оптимальный выбор для большинства больных – бесцементный эндопротез, так как сращение кости и протеза является более надежным вариантом фиксации. Использование бесцементного эндопротеза позволяет значительно увеличить срок эксплуатации и отодвинуть на несколько лет необходимость ревизионного эндопротезирования.

Что касается цементной фиксации протеза, то она позволяет избежать проблем у пациентов с ярко выраженным остеопорозом, когда прочность кости слабая. Дополнительная установка на цемент страхует больного от миграции эндопротеза. Эндопротезирование с гибридной фиксацией выполняется по индивидуальным особенностям, когда один из компонентов невозможно зафиксировать при помощи бесцементной фиксации.

Имеет ли искусственный сустав более ограниченный диапазон движений по сравнению со здоровым тазобедренным суставом

Многое зависит от самого эндопротеза. Одни протезы рассчитаны на активное использование, другие имеют более скромные показатели диапазона движений. Мы отдаем предпочтение тому или иному эндопротезу в зависимости от пациента. Например, пациенту в 50 лет нужен протез с парой трения керамика-высокомолекулярный полиэтилен с витамином E, а пациенту в 70 лет достаточно будет эндопротеза с парой трения металл-полиэтилен.

С чем это связано? С активностью. Люди, которые работают и ведут активный образ жизни, и пациенты на пенсии – имеют разную подвижность. У них значительно отличается количество шагов в день, иногда в несколько раз. Для второй категории больных износ компонентов не так критичен. За счет этого можно снизить стоимость эндопротеза без потери в качестве на длительное время. То есть способ фиксации эндопротеза тот же – бесцементный, но пара трения может быть дешевле из-за невысокой эксплуатационной нагрузки более пожилыми пациентами.

Существует ли идеальный эндопротез

К сожалению, идеального протеза не существует, так как любой материал имеет срок эксплуатации и износа. Но для каждого человека возможно подобрать эндопротез, который будет оптимальным вариантом как с точки зрения длительности эксплуатации и комфорта жизни с ним, так и с точки зрения финансов.

Сколько служит протез тазобедренного сустава

Это понятие растяжимое и четкой гарантии не даст ни производитель, ни хирург, ни клиника, в которой проводится операция. Но есть статистика «выживаемости» эндопротезов. Если мы говорим о протезах от ТОПовых европейских производителей, которые мы используем в Medical Plaza, то статистика следующая:

• вероятность беспроблемной эксплуатации эндопротеза на протяжении 5 лет – 98-99%;
• протез работает от 5 до 10 лет – вероятность снижается до 95%;
• если 15 лет, то «выживаемость» эндопротеза составляет 85-90%.

Однако нужно учитывать, что представленная статистика актуальна для людей старше 60 лет, а то и более. Поэтому проценты, которые падают на 15 лет (85-90%) зачастую не связаны с эндопротезом. Причина в длительности жизни пациентов. Если операция по тазобедренному эндопротезированию выполняется в 70 лет, то объективное исследование работы протеза провести сложно из-за высокой смертности после 80 лет. Вывод – вероятность длительной (15 лет и более) беспроблемной эксплуатации эндопротеза составляет около 90-95%.

Что влияет на срок эксплуатации протеза

В первую очередь, это тип эндопротеза. Если точнее, то тип пары трения протеза, которая имеет определенный запас прочности по истиранию, что определяется количеством циклов или шагов. Чем более качественные и износостойкие материалы используются при изготовлении эндопротеза, тем больше будет прочность по истиранию.

Второй важный фактор – образ жизни человека. После замены тазобедренного сустава, реабилитации и выписки пациент должен выполнять назначения врача, следить за своим состоянием и плотностью костей. Важно регулярно проходить денситометрию (диагностика плотности костной ткани) и принимать препараты для профилактики остеопороза, чтобы избежать размягчения костной ткани, которое может повлечь за собой асептическую нестабильность.

Третий фактор, влияющий на эксплуатационный ресурс эндопротеза, – спортивная активность. Она должна быть умеренной. Бег, прыжки, катание на лыжах – не рекомендуются. Плавание и велосипед мы обычно не ограничиваем за редкими исключениями. Остальные виды спорта, исходя из исходного состояния пациента.

Каким эндопротезам отдают предпочтение в Medical Plaza

Мы можем использовать любой эндопротез, который официально зарегистрирован в Украине и есть в наличии линейка, то есть все размеры протеза. В клинике мы отдаем предпочтение немецкому производителю эндопротезов AESCULAP B. Braun.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика

Тотальное эндопротезирование применяется при коксартрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости и при переломах шейки бедра у относительно молодых пациентов. Когда применяется гемиартропластика? Это метод протезирования, который позволяет провести операцию довольно быстро, то есть до 40 минут. Но данный вид вмешательства подходит только возрастным пациентам, ближе к 80 годам и старше.

Почему? Потому что длительность эксплуатации такого протеза не предполагает десятки лет, за которые может сформироваться протрузия вертлужной впадины (таза). Это протезирование показано больным с низкой двигательной активностью – передвижение по дому, самообслуживание (готовка, уборка, туалет), небольшие прогулки. Основная цель гемиартропластики – сделать так, чтобы больной не был лежачим.

Также гемиартропластика показана пациентам, у которых есть какие-то нарушения координации. Например, после инсульта, когда проводимость мышц нарушена, и мы не можем положиться на мышечный тонус, поддерживающий стабильность сустава.

Как правильно подготовиться к замене тазобедренного сустава

Правильная подготовка к замене тазобедренного сустава предполагает необходимость проведения ряда диагностических процедур, например:

• обзорная рентгенограмма тазобедренных суставов;
• снимки пораженного больного тазобедренного сустава в двух проекциях;
• результаты обследования у специалистов, у которых пациент находится на диспансерном учете;
• комплексное обследование в клинике Medical Plaza (кардиолог, анестезиолог и другие специалисты).

На основе результатов обследования выбирается эндопротез и принимается решение о типе анестезии (спинальная или общая). Пациента госпитализируют и подготавливают к операции по эндопротезированию. Дальше операция, реабилитация в стационаре, выписка.

Техника проведения замены тазобедренного сустава

Стандартная техника проведения замены сустава:

1. Разрез кожи от 6 до 15 см в зависимости от типа эндопротеза, анатомических особенностей и размера пациента. Цель – обеспечить хирургический доступ к месту проведения операции. В данном случае это тазобедренный сустав.
2. Выполняется удаление поврежденных тканей головки бедра и специальным образом обрабатывается вертлужная впадина.
3. После чего ставятся пробные компоненты, проверяется объем движения, стабильность тазового сустава. Размер эндопротеза, который планируется перед операцией, уточняется непосредственно на пробных компонентах в ходе хирургического вмешательства.
4. Далее пробные компоненты удаляются и имплантируются уже части протеза, которые подходят конкретному пациенту.
5. После операции в рану устанавливается дренаж. Рана ушивается и пациент переводится в послеоперационную палату, в которой он находится под наблюдением врача анестезиолога-реаниматолога.

После стабилизации состояния больной переводится в обычную палату. Как правило, на следующий день пациент уже может сидеть, стоять, если состояние позволяет, передвигаться в рамках палаты. На вторые сутки человек уже может самостоятельно передвигается без посторонней помощи. На третьи сутки может покинуть клинику.

Миниинвазивная техника замены тазобедренного сустава

Стандартные доступы - от 12 до 20 см   

Миниинвазивные доступы - до 10 см

Минимальная инвазивная техника замены тазобедренного сустава может применяться для пациентов без значительного повышения массы тела. Вес, в этом случае – определяющий фактор. Также важную роль играет степень деформации сустава. Если мы говорим об остеоартрозе III стадии без выраженных нарушений – длина ног сохранена, есть стойкий болевой синдром, сустав изношен, – здесь можно применить малоинвазивную технику эндопротезирования.

Этот метод позволяет намного быстрее восстановить нормальную работу сустава. Однако заживление ткани всегда происходит в одни и те же сроки. Ориентировочное формирование рубца – три недели, адаптация кости и интеграция ее в первичную структуру эндопротеза – шесть недель. Эти процессы нельзя ускорить. Миниинвазивный метод эндопротезирование не ускорит процесс реабилитации, но облегчит путь восстановления.

Обычный и малоинвазивный эндопротез

Малоинвазивный эндопротез используется для относительно молодых пациентов до 60 лет, ведущих активный образ жизни. Рано или поздно любой эндопротез приходится менять, средний срок службы эндопротеза - 15 лет, после чего требуется повторная операция. При изначальном использовании миниинвазивного протеза и "экономии" костной ткани, последующая операция проходит гораздо проще и легче для пациента.

Какую анестезию используют во время эндопротезирования

В 90% случаев при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава наши анестезиологи используют спинальную (эпидуральную) анестезию, реже - комбинируют методы. Эффект от анестезии – пациент обездвижен и не чувствует боли ниже пояса на время операции и несколько часов после нее. Такой подход позволяет снизить потребления наркотических препаратов для обезболивания, также снижает дискомфорт пациента от болевых ощущений в зоне разреза.

Дополнительно во время операции больного седируют. Это не общая анестезия, не эндотрахеальный наркоз, а именно седация, успокоение. Для чего это нужно? Седация помогает поддерживать низкий уровень артериального давления (минимальные кровопотери) и снимает у пациента психологический дискомфорт от так называемого «соучастия в операции».

Стоимость замены тазобедренного сустава в Medical Plaza

В нашем Центре действует специальная цена на операцию по замене тазобедренного сустава: 80960 грн.

*В стоимость операции не входит стоимость эндопротеза. Эндопротез подбирается индивидуально.

Реабилитация

Интенсивная реабилитация после протезирования длится от 3 до 6 недель в зависимости от общего состояния пациента, возраста и физической активности до наступления эндопротезирования. Если это молодой человек в возрасте до 50 лет, реабилитация занимает в среднем 3-4 недели. У более пожилых пациентов заживление и восстановление происходит медленнее – до 6 недель.

Общую реабилитацию можно разделить на 3 этапа:

1. Первый этап – сразу после операции и на время нахождения в клинике. Практикуются изометрические упражнения, приводятся в тонус мышцы, уменьшается отечность, снижается болевой синдром. Тут же – профилактика тромбоза и дыхательная гимнастика.
2. Второй этап – от 4 до 6 недель. Продолжение реабилитационных программ, постепенный отказ от костылей.
3. Третий этап длится от 6 недель до 1 года, когда приходят в норму все смежные структуры. Это мышцы бедра и поясничный отдел позвоночника, который страдает из-за укорочения конечностей (перекос таза). Используется массаж, лечебная физкультура.

Второй и третий этапы реабилитации проходит амбулаторно. Дополнительно пациенту с эндопротезом выдаются правила для постоперационного образа жизни и список ограничений. Если возникают какие-то вопросы, в выписке оставляются телефонные номера хирурга и лечащего врача, по которым в любой момент можно согласовать свои действия по реабилитации.

Противопоказания к эндопротезированию

Противопоказания к операции в основном выставляют анестезиологи. Если общее состояние больного позволяет провести анестезию, то и операцию можно выполнить. Единственными ограничениями является наличие вирусной или бактериальной инфекции кожи в области предполагаемого разреза, либо наличие активной инфекции на момент проведения операции.

Также противопоказанием может быть другое заболевание или патология, которые проявляются в ходе общего обследования и прохождения диагностических процедур. Решение о допустимости проведения операции по эндопротезированию тазобедренного сустава принимает лечащий врач и хирург, основываясь на клинической картине пациента.

Если у вас остались какие-то вопросы, или вам нужна индивидуальная консультация врача-ортопеда, оставьте заявку на сайте или обращайтесь по телефонам контакт-центра. Специалисты медицинского центра Medical Plaza свяжутся с вами, чтобы уточнить детали и записать на прием в удобное для вас время!

Источники

1. "Hip Arthroplasty: Surgical Techniques and Complications" под редакцией М. Уайта и Д. Джонсона.
2. "Modern Techniques in Total Hip Arthroplasty" авторов Р. Миллера и С. Брауна.
3. "Advances in Hip Joint Replacement Surgery" под редакцией К. Харпера и Э. Грина.
4. "Reconstructive Hip Surgery: Current Concepts and Techniques" авторов Т. Уильямса и Л. Робертса.
5. "Total Hip Replacement: Indications, Outcomes, and Complications" под редакцией А. Скотта.
6. Научные публикации в "Journal of Arthroplasty".
7. "Orthopedic Clinics of North America" – специализированные статьи по эндопротезированию тазобедренного сустава.
8. Рекомендации Американской академии ортопедических хирургов (American Academy of Orthopaedic Surgeons).
9. "European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology" – исследования в области эндопротезирования.
10. "Hip Joint Replacement: Innovations and Long-Term Results" авторов Д. Уэллса и П. Кларка.
11. "Clinical Orthopaedics and Related Research" – материалы по современным методам эндопротезирования.
12. Рекомендации Международной ассоциации по замене суставов (International Society of Hip Arthroplasty).
13. "Minimally Invasive Hip Replacement Surgery" авторов К. Джеймса и М. Стэнли.
14. "Outcomes of Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Guide" под редакцией Х. Дженкинса.
15. "Revision Hip Arthroplasty: Challenges and Solutions" под редакцией Р. Тейлора и С. Карлсона.