Холангит

В норме эти протоки стерильны, однако при нарушении оттока желчи или попадании инфекции развивается воспалительный процесс, который может затронуть желчные ходы.

Чаще всего холангит возникает на фоне уже имеющихся заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь, стриктуры желчных путей, опухоли или перенесённые хирургические вмешательства. Однако в некоторых случаях он может развиваться и как самостоятельное заболевание.

Инфекционная природа холангита играет ключевую роль: в большинстве случаев в просвете протоков обнаруживаются бактерии (чаще E. coli, Klebsiella, Enterococcus), реже — паразиты или грибковая флора. Заболевание может прогрессировать очень быстро, особенно при нарушении оттока желчи, и в короткие сроки привести к системной воспалительной реакции организма. Поэтому холангит относится к состояниям, требующим немедленной реакции и лечения.

Виды холангита (по клинико-патогенетическому принципу)

• Острый бактериальный холангит.
• Хронический холангит.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Вторичный склерозирующий холангит.
• Рецидивирующий холангит.
• Холангит на фоне паразитарной инвазии.

Острый бактериальный холангит — наиболее распространённая форма заболевания, развивающаяся при инфицировании желчных протоков на фоне нарушения оттока желчи. Классическая клиническая картина включает так называемую триаду Шарко: лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха. В более тяжёлых случаях добавляются спутанность сознания и гипотензия — это пентада Рейнольдса, свидетельствующая о начале системной реакции (сепсиса).

Хронический холангит формируется при длительном воспалительном процессе в желчных путях, часто на фоне повторяющихся эпизодов обострения. Может протекать малосимптомно, но со временем приводит к фиброзу стенок протоков и нарушению функции печени.

Первичный склерозирующий холангит — аутоиммунное заболевание неизвестной природы, сопровождающееся прогрессирующим сужением и рубцеванием желчных протоков. Часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно язвенным колитом. Требует особого подхода в диагностике и лечении, включая пересадку печени на поздних стадиях.

Вторичный склерозирующий холангит развивается как осложнение перенесённых операций на желчных путях, травм, тяжелых инфекций или ишемических повреждений. В этом случае воспаление и фиброз являются следствием внешнего воздействия.

Рецидивирующий холангит — форма заболевания с многократными эпизодами воспаления, часто на фоне структурных аномалий желчевыводящих путей, хронических инфекций или после хирургических вмешательств. Каждое обострение увеличивает риск рубцовых изменений и ухудшения функции печени.

Холангит на фоне паразитарной инвазии (описторхоз, клонорхоз) развивается при заражении паразитами, проникающими в желчные протоки. Такие формы заболевания чаще встречаются в эндемичных регионах и требуют специфической противопаразитарной терапии.

Причины возникновения холангита

• Желчекаменная болезнь (камни в холедохе)
• Стриктуры желчных протоков (в том числе после операций)
• Опухоли (в области поджелудочной железы, холангиокарцинома)
• Паразитарные и гельминтные инвазии
• Ятрогенные факторы (после эндоскопических вмешательств, установки стентов)
• Аутоиммунные заболевания (например, первичный склерозирующий холангит)
• Иммунодефицитные состояния

Желчекаменная болезнь — наиболее частая причина холангита. Камни, попадая в холедох, нарушают отток желчи, создавая условия для застойных явлений и развития инфекции.

Стриктуры желчных протоков могут быть врождёнными, воспалительными или возникать после хирургических вмешательств, травм, либо на фоне хронического воспаления. Сужение просвета протока приводит к нарушению дренажа и предрасполагает к инфицированию.

Опухоли, как доброкачественные (кисты, полипы), так и злокачественные (например, холангиокарцинома или рак головки поджелудочной железы), могут механически сдавливать желчные пути, вызывая их обструкцию и, как следствие, воспаление.

Паразиты и гельминты, такие как описторхисы и клонорхи, способны внедряться в желчные протоки, повреждать их стенки, провоцировать воспаление и повышать риск бактериального заражения.

Ятрогенные причины — холангит может развиться после медицинских вмешательств: эндоскопической папиллосфинктеротомии, установки стентов, билиарного дренажа. Нарушение проходимости, занос инфекции или микротравмы становятся пусковым фактором воспаления.

Аутоиммунные заболевания сопровождаются хроническим воспалением и фиброзом протоков без явного инфекционного агента.

Иммунодефицитные состояния (например, ВИЧ-инфекция, после трансплантаций) повышают риск бактериального и грибкового холангита, особенно при сопутствующих нарушениях оттока желчи.

Симптомы холангита

Клиническая картина холангита может варьировать от умеренной до крайне тяжёлой, но в большинстве случаев заболевание начинается остро и требует немедленного внимания. Ключевые признаки включают:

• Повышение температуры тела — чаще всего наблюдается лихорадка с ознобом, что говорит о системной воспалительной реакции организма.
• Боль в правой части живота— может быть интенсивной, ноющей или приступообразной, часто усиливается при глубоком вдохе или нажатии.
• Желтуха — появляется в результате застоя желчи и повышения уровня билирубина в крови. Кожа и склеры приобретают желтоватый оттенок.
• Изменение цвета мочи и кала — моча темнеет (цвет крепкого чая), а кал может становиться светлым или полностью обесцвеченным.
• Общие симптомы интоксикации — головная боль, слабость, разбитость, снижение аппетита.

Классическое проявление острого бактериального холангита описывается как триада Шарко: боль в правом подреберье, желтуха и лихорадка. Это ключевой диагностический ориентир, особенно на раннем этапе заболевания.

В тяжёлых случаях развивается пентада Рейнольдса — состояние, при котором к лихорадке, боли и желтухе присоединяются спутанность сознания и артериальная гипотензия. Это свидетельствует о начале сепсиса и требует неотложной интенсивной терапии.

Диагностика холангита

Диагностика холангита начинается с клинического осмотра, при котором врач выявляет болезненность в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины и общие признаки интоксикации.

Важную роль играют лабораторные анализы: характерны повышение билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лейкоцитоз и высокий уровень С-реактивного белка.

Из инструментальных методов основным является УЗИ ЖКТ, позволяющее оценить расширение желчных протоков и выявить камни.

Для уточнения диагноза применяются более информативные методы:

• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — неинвазивная визуализация желчных протоков;
• КТ или МСКТ — для оценки осложнений и дифференциальной диагностики;
• при необходимости — контрастная холангиография, особенно перед оперативным вмешательством.

У пациентов с лихорадкой обязательно проводится посев крови для выявления бактериемии и подбора эффективной антибактериальной терапии.

Лечение холангита

Консервативная терапия

Лечение холангита всегда начинается с госпитализации пациента. В стационаре проводится:

• инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей жидкости и коррекции электролитных нарушений,
• антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия (корректируется после получения результатов посева крови),
• спазмолитики и дезинтоксикационные средства для снятия болевого синдрома и уменьшения системного воспаления,
• постоянный мониторинг гемодинамики, показателей печени и общего состояния пациента.

Однако при нарушении оттока желчи или неэффективности консервативной терапии требуется срочное восстановление проходимости желчных путей.

Эндоскопическое и хирургическое лечение

При наличии камней в холедохе и возможности выполнения эндоскопии проводится их удаление посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Если отток желчи не может быть восстановлен эндоскопически, применяются методы дренирования желчных протоков — как эндоскопическим путем (через ERCP), так и черезкожно-чреспеченочно под контролем УЗИ или КТ.

В случаях тяжелого холангита, осложненного гнойным воспалением или абсцессами, может потребоваться холецистостомия или холедохолитотомия — хирургическое вскрытие и санация желчных путей.

Холецистэктомия часто выполняется после стабилизации состояния пациента, особенно при наличии камней или хронического холецистита. В Medical Plaza предпочтение отдается лапароскопическому доступу, позволяющему минимизировать травматичность и сократить срок восстановления.

В тяжелых и осложненных случаях (например, гнойный холангит, абсцесс, билиарный сепсис) может потребоваться поэтапное лечение с временной холецистостомией или другим видом дренажа.

При склерозирующем холангите, на поздних стадиях с развитием цирроза печени, рассматривается вопрос о трансплантации печени.

Команда хирургов и гастроэнтерологов Medical Plaza разрабатывает для каждого пациента персонализированный план лечения с учетом причины, тяжести состояния и возможных рисков, используя современные технологии и международные протоколы.

Клинический случай из практики

Пациентка 64 лет обратилась в Medical Plaza с жалобами на лихорадку до 39 °C, интенсивную боль в правом подреберье и пожелтение кожи, которое появилось в течение последних двух дней. В анамнезе — желчнокаменная болезнь, наблюдалась амбулаторно, ранее от оперативного лечения отказывалась.

При осмотре — выраженная болезненность в проекции печени, положительный симптом Мерфи, тахикардия, артериальное давление 90/60 мм рт. ст. В лабораторных анализах — билирубин 165 мкмоль/л, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня ЩФ и ГГТ, С-реактивный белок более 100 мг/л. На УЗИ — расширенные внепеченочные желчные протоки и камень в дистальном отделе холедоха.

Пациентка была экстренно госпитализирована и переведена в условия интенсивной терапии. Проведена инфузионная и антибактериальная терапия, дренирование общего желчного протока с успешным удалением камня. После стабилизации состояния на 5-е сутки выполнена лапароскопическая холецистэктомия, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Через две недели пациентка вернулась к обычной активности. При контрольном осмотре — нормальные показатели билирубина, отсутствие признаков воспаления.

Холангит и холецистит: взаимосвязь

Холангит и холецистит — два разных, но часто взаимосвязанных воспалительных процесса в системе оттока желчи.

Холангит — это воспаление желчных протоков, тогда как холецистит поражает желчный пузырь. Оба состояния могут развиваться на фоне желчекаменной болезни, но различаются по механизму, клинической картине и возможным осложнениям.

Холецистит чаще всего возникает при закупорке пузырного протока камнем, в то время как холангит развивается при нарушении оттока желчи из печени — например, при попадании камня в общий желчный проток (холедох).

Оба заболевания могут существовать изолированно, но нередко одно становится следствием другого. Например, острый холецистит может осложниться холангитом, если инфекция поднимается выше по желчным путям.

Также важно учитывать, что при миграции камней из пузыря в холедох может одновременно наблюдаться воспаление и самого пузыря, и протоков. В таких случаях пациенты поступают с выраженной интоксикацией, болевым синдромом и нарушением функции печени.

В Medical Plaza мы внимательно оцениваем характер воспаления и причину нарушения оттока желчи, чтобы определить — имеет ли место изолированный холецистит, холангит или их сочетание, и выбрать соответствующий объем лечения: от антибактериальной терапии до комбинированного хирургического вмешательства.

Осложнения холангита

При отсутствии своевременного лечения холангит может привести к ряду тяжёлых, а иногда и жизнеугрожающих осложнений:

• Сепсис и инфекционно-токсический шок — одна из самых опасных форм прогрессирования заболевания. Бактерии из желчных протоков проникают в кровоток, вызывая системное воспаление, резкое падение давления и нарушение работы жизненно важных органов.
• Холангиогенный абсцесс печени — гнойное осложнение, возникающее при распространении инфекции из желчных путей в печеночную ткань. Может потребовать дренирования или хирургического вмешательства.
• Печеночная недостаточность — развивается при массивном воспалении и нарушении оттока желчи. Особенно опасна у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени.
• Множественная органная недостаточность — тяжёлое состояние, при котором на фоне сепсиса начинают последовательно отказывать функции почек, легких, сердечно-сосудистой системы и печени. Требует интенсивной терапии в условиях реанимации.
• Хронический холангит с фиброзом — при длительном или рецидивирующем течении воспаления стенки желчных протоков замещаются соединительной тканью, что нарушает проходимость и работу гепатобилиарной системы.
• Повышенный риск холангиокарциномы — особенно актуален при первичном склерозирующем холангите. Постоянное хроническое воспаление и регенерация тканей создают предпосылки для злокачественного перерождения.

Именно поэтому в Medical Plaza при малейших признаках холангита проводится комплексное обследование и назначается терапия, направленная не только на устранение симптомов, но и на предупреждение возможных осложнений.

Прогноз и профилактика холангита

Прогноз при холангите напрямую зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

В большинстве случаев, при раннем обращении и адекватной терапии, заболевание хорошо поддается лечению и не приводит к серьезным последствиям. Устранение причины воспаления и контроль инфекции позволяют полностью восстановить функцию желчных путей.

Однако при тяжёлых формах, сопровождающихся сепсисом и нарушением работы органов, особенно на фоне поздней госпитализации или у ослабленных пациентов, риск летального исхода существенно возрастает. Именно поэтому холангит всегда требует настороженности и незамедлительного вмешательства.

Профилактика включает:

• своевременное лечение желчекаменной болезни, особенно при наличии камней в холедохе,
• регулярное наблюдение после операций на желчных путях, особенно при наличии стентов или реконструктивных вмешательств,
• соблюдение гигиены и профилактика паразитарных инвазий (в том числе описторхоза, клонорхоза),
• вакцинация против гепатита B, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями печени и высоким риском инфекционных осложнений.

Если вы столкнулись с болью в правом подреберье, желтухой, лихорадкой или ощущаете общее недомогание — не откладывайте визит к врачу. В Medical Plaza вы получите комплексную медицинскую помощь: от точной диагностики до профессионального лечения с применением современных малоинвазивных методик. Наши специалисты имеют большой опыт в лечении заболеваний желчевыводящих путей, включая холангит, холецистит и их осложнения. Мы не просто снимаем острые симптомы, а ищем и устраняем причину заболевания, чтобы предотвратить рецидивы. Обращение в Medical Plaza — это гарантия безопасности, персонального подхода и высокой эффективности лечения. Мы работаем по европейским протоколам и делаем всё, чтобы вы вернулись к нормальной жизни как можно скорее.

Источники

• "Cholangitis: Clinical Presentation and Management" под редакцией Дж. Стюарта и К. О'Хара.
• "Biliary Tract Diseases: Pathophysiology and Treatment" авторов Л. Беннета и Э. Чжана.
• "Primary Sclerosing Cholangitis and Other Cholangiopathies" под редакцией Т. Розена и М. Коула.
• "Advanced Hepatobiliary Imaging" авторов Р. Уилсона и К. Томпсона.
• "Biliary Tract Infections: Diagnosis and Therapy" под редакцией С. Ли и П. Гомеса.
• Публикации в "Journal of Hepatology".
• "Hepatology International" — исследования по воспалительным заболеваниям жовчного тракта.
• "Digestive Diseases and Sciences" — статьи по холангиту и холедохолитиазу.
• Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по лечению холангита.
• "Endoscopic Management of Biliary Disorders" под редакцией А. Мура и С. Шнайдера.
• Публикации в "Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology".
• "Biliary Tract Disease in Clinical Practice" авторов М. Нельсона и Дж. Чанга.
• "Infectious Diseases of the Liver and Biliary Tract" под редакцией В. Родригеса.
• "Surgical Approaches to Biliary Tract Inflammation" авторов Т. Сингха и Р. Фостера.
• Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (WHO) по диагностике та ведению инфекций жовчевыводящих шляхов.