Оваріальний резерв – це запас ооцитів (яйцеклітин) на момент його оцінки. Це найпопулярніший опис терміна, але є й складніші трактування. Наприклад, оваріальний резерв - це загальна кількість фолікулів, здатних відповідати на дію тропного гормону Гонатропіну, що виробляється тканиною хоріону. Або, оваріальний резерв - це оцінка здатності яєчників забезпечувати яйцеклітини, готові до запліднення, що природним шляхом або за допомогою ЕКЗ призводить до успішної вагітності.
Кожне з цих трактувань правильне і застосовується в тих чи інших випадках залежно від обставин. Для опису методу оцінки оваріального резерву підійде будь-який із наведених варіантів. Це не принципіально. Важливіше, як працюють гормони, від чого залежить запас ооцитів, як проходить фолікулогенез, що впливає на оваріальний резерв та здатність репродуктивної системи окремо взятої жінки до запліднення.
Стадії розвитку фолікулів
Щоб зрозуміти, як працює репродуктивна система жінки, варто коротко зупинитися на стадіях розвитку фолікулів – структурних клітин яєчника, що складаються з яйцеклітин, оточених шаром епітеліальної та сполучної тканини (гранульозні клітини). Стадії розвитку:
- Примордіальна стадія, коли фолікули лише формуються, та їх розмір не перевищує 50 мкм. Резерв цих клітин створюється ще до народження приблизно на 6-му тижні вагітності. При народженні дитини резерв примордіальних фолікул становить 1-2 млн.
- Преантральна стадія починається під час статевого дозрівання. У гіпофізі починає вироблятися фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), який запускає процес дозрівання 10-15 фолікулів (цикл), їх розмір збільшується (~200 мкм), а навколо формується щільна (2-4 шари) оболонка із сполучної тканини. У преантральний період формується основний фолікулярний резерв яєчників, що оцінюється приблизно 300 тисяч штук.
- Антральна стадія, коли фолікули ще більше збільшуються (500 мкм і більше) та починають виробляти андрогени, які при виході в оболонку трансформуються в естрадіол. Таким чином, фолікули починають впливати на ендокринну систему.
- Преовуляторна стадія характеризується різким збільшенням фолікулів до 15-20 мм і виділенням великої кількості естрогену, що стимулює викид лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що провокує вихід яйцеклітини з оболонки фолікулів та овуляцію.
Аналіз на оваріальний резерв проводиться на антральній стадії, тому що антральні фолікули добре видно на УЗД і вони готові до ембріональних маніпуляцій у рамках циклу ЕКЗ. Також варто уточнити, що антральна та преовуляторна стадії повторюються при кожному новому менструальному циклі.
Оваріальний резерв та маркери оцінки
У кожному новому циклі кілька фолікулів ми можемо спостерігати на УЗД. Це ті фолікули, які були рекрутовані з примордіальних і пройшли довгий шлях розвитку до антральних. Сам процес розвитку та трансформації займає від 120 до 200 днів і практично не залежить від гормонів. Він регулюється складними внутрішніми генетично запрограмованими механізмами всередині самого яєчника.
Ті антральні фолікули, які ми спостерігаємо на УЗД, розпочали свій шлях трансформації півроку тому. Саме ці фолікули і становлять функціональний оваріальний резерв яєчників, який ми можемо визначити за допомогою тестів АМГ, ФСГ, естрадіол, КАФ (кількість антральних фолікулів). Виходить, що кількість фолікулів сама по собі і незалежно від рівнів гормонів спочатку вибирається в яєчнику, потім вони проходять довгу стадію розвитку, поки не стануть антральними і чутливими до гормонів. А рівень гормонів якраз і залежить від кількості цих антральних фолікулів. Цей процес відбувається постійно і безперервно, і називається – фолікулогенез.
Чому все так влаштовано? Відповідь проста - у жінок у яєчниках не можуть і не повинні розвиватися всі фолікули відразу. Цей процес відбувається протягом усього репродуктивного періоду жінки, забезпечуючи нормальне функціонування менструального циклу (ендокринна функція) та овуляцію в кожному новому циклі (репродуктивна функція).
Для чого визначають ФСГ та естрадіол
Як тільки фолікули досягають антральної стадії, вони стають чутливими до гормонів і на них починає діяти гормон ФСГ (гіпофіз), внаслідок чого вони виділяють інший гормон – естрадіол, що забезпечує нормальну роботу репродуктивної системи в період менструального циклу. Обидва ці гормони завжди взаємопов'язані і взаємозалежні. Тому немає сенсу робити аналіз на естрадіол і ФСГ окремо, оскільки оцінити оваріальний резерв можна лише з результатів досліджень ФСГ і естрадіолу сукупно.
Суть дуже проста. ФСГ стає високим, коли мало естрадіолу. А естрадіолу недостатньо, бо мало самих фолікулів, що його виділяють. Якщо фолікулів достатньо, тоді і естрадіолу вистачає, і ФСГ буде нормальним. Тобто фолікукостимулюючий гормон підтримує певний рівень естрадіолу, щоб його було достатньо для менструального циклу. Також гормони ФСГ та естрадіол важливі для прогнозу відповіді яєчників при стимуляції у циклах ЕКЗ.
Що таке гормон АМГ і чому він може змінюватися від циклу до циклу?
Антимюллерів гормон (АМГ) – білкова молекула, що обмежує процеси надмірного зростання у репродуктивній системі жінки. Це один із ключових показників у репродуктології, що дозволяє формувати ефективну стратегію лікування безпліддя. Цей гормон виробляють преантральні та антральні фолікули. Його роль полягає у стримуванні розвитку (трансформації) «сплячих» фолікулів. Відповідно, що більше фолікулів потрібно стримувати (оваріальний запас), то вище буде рівень АМГ.
У цьому фолікули виникають не хаотично, а хвилями. Таких хвиль в одному менструальному циклі може бути декілька (зазвичай 2-3 хвилі). Фолікулярні хвилі не прив'язані до певного дня менструального циклу, тому кількість фолікулів завжди відрізняється від циклу до циклу і саме тому значення АМГ теж може змінюватися, щоправда, незначно. До того ж рівень гормону АМГ також тісно пов'язаний із КАФ. Гормональне налаштування дуже тонке, тому не варто дивуватися, коли в одній лабораторії можна отримати різні результати значень рівня АМГ. Це абсолютно нормально.
Чи є зв'язок між ФСГ та АМГ?
З віком спостерігається зниження оваріального резерву. Це норма. Чим старша жінка, тим менше преантральних клітин, здатних до трансформації в антральні, залишається в яєчниках. Разом з тим, коли знижується фолікулярний запас яєчників, опускається рівень гормону АМГ. При цьому ФСГ ще довгий час може бути на нормальному рівні через природне вироблення естрадіолу. Проте щойно естрадіол падає, компенсаторно зростає ФСГ, продовжуючи стимулювати фолікулогенез.
У деяких випадках підвищення рівня естрадіолу на початку циклу може свідчити про зниження оваріального резерву, але далеко не завжди. Це також може свідчити про наявність великого фолікула на початку циклу. Тому надійність одиничного виміру ФСГ і естрадіолу також немає сенсу, як і ізольованого визначення естрадіолу для скринінгу запасу яйцеклітин. Це безглуздо. Тест має значення лише при допомозі правильної інтерпретації рівня гормону ФСГ.
Який найточніший метод оцінки оваріального резерву?
Спочатку відповімо на популярне питання про те, яким має бути оваріальний резерв. Норма у різних вікових групах своя. Наприклад, у 12-14 років кількість фолікул від 300 до 400 тис. Після статевого дозрівання щомісяця витрачається близько 700-1000 яйцеклітин, це приблизно 10-12 тисяч яйцеклітин на рік. Використовуючи прості обчислення, можна дізнатися про норму оваріального резерву для будь-якого віку. Наприклад, якщо йдеться про 30-річну жінку, то нормальним показником резерву буде від 150 до 250 тисяч фолікулів. При цьому, якщо в резерві залишається 25 тисяч яйцеклітин, то до менопаузи залишається приблизно 15 років. Тобто з часом фолікулогенез, як і ендокринна система, сповільнюються.
Щодо точного методу оцінки. Для цього використовується підрахунок кількості антральних фолікулів (КАФ) розміром 2-10 мм та рівень гормону АМГ. Ці показники також використовуються для прогнозу відповіді яєчників на стимуляцію у рамках програм ЕКЗ. Однак якість яйцеклітин та передбачувана частота настання вагітності в циклах ЕКЗ не пов'язана з КАФ та АМГ. Насамперед, це пов'язано з віком пацієнтки.
При низькому оваріальному резерві у кожному яєчнику спостерігається не більше 5 антральних фолікулів, при цьому рівень АМГ не перевищує 1,2 нг/мл. Але хочемо нагадати, що знижений оваріальний резерв сам по собі не є причиною безпліддя, хоча при цьому різко знижується ймовірність запліднення та настання вагітності.
Проходити програму ЕКЗ з низьким і дуже низьким оваріальним резервом можна у випадках, коли в жінки є менструальний цикл і умови початку стимуляції з урахуванням інших маркерів оваріального резерву.
Сподіваємося, що нам вдалося точно і простими словами описати, як визначити оваріальний резерв, які методи для цього використовуються, від чого залежить фолікулогенез і вироблення основних гормонів-маркерів, що свідчать про здатність репродуктивної системи до природного або штучного зачаття. Якщо у вас залишилися питання, ви можете задати їх на консультації у репродуктолога в багатопрофільному медичному центрі Medical Plaza.