Как оценить овариальный резерв?

Овариальный резерв – это весь запас ооцитов (яйцеклеток) на момент его оценки. Это самое популярное описание термина, но есть и более сложные трактовки. Например, овариальный резерв – это общее количество фолликулов, способных отвечать на действие тропного гормона Гонатропина, вырабатывающегося тканью хориона. Или, овариальный резерв – это оценка способности яичников обеспечивать яйцеклетки, готовые к оплодотворению, что естественным путем или при помощи ЭКО приводит к успешной беременности.

Каждая из этих трактовок правильная, и применяется в тех или иных случаях в зависимости от обстоятельств. Для описания метода оценки овариального резерва подойдет любой из представленных вариантов. Это не принципиально. Важнее, как работают гормоны, от чего зависит запас ооцитов, как проходит фолликулогенез, что влияет на овариальный резерв и способность репродуктивной системы отдельно взятой женщины к оплодотворению.

Стадии развития фолликулов

Чтобы понять, как работает репродуктивная система женщины, стоит коротко остановиться на стадиях развития фолликулов – структурных клеток яичника, состоящих из яйцеклеток, окруженных слоем эпителиальной и соединительной ткани (гранулезные клетки). Стадии развития:

1. Примордиальная стадия, когда фолликулы только формируются, и их размер не превышает 50 мкм. Резерв этих клеток создается еще до рождения примерно на 6-ой неделе беременности. При рождении ребенка резерв примордиальных фолликул составляет 1-2 млн.
2. Преантральная стадия начинается в период полового созревания. В гипофизе начинает вырабатываться так званый фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который запускает процесс созревания 10-15 фолликулов (цикл), их размер увеличивается (~200 мкм), а вокруг формируется плотная (2-4 слоя) оболочка из соединительной ткани. В преантральный период формируется основной фолликулярный резерв яичников, который оценивается примерно в 300 тыс. штук.
3. Антральная стадия, когда фолликулы еще больше увеличиваются (500 мкм и больше) и начинают вырабатывать андрогены, которые при выходе в оболочку трансформируются в эстрадиол. Таким образом, фолликулы начинают влиять на эндокринную систему.
4. Преовуляторная стадия характеризуется резким увеличением фолликулов до 15-20 мм и выделением большого количества эстрогена, стимулирующего выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), провоцирующего выход яйцеклетки из оболочки фолликулы и овуляцию.

Анализ на овариальный резерв проводится на антральной стадии, так как антральные фолликулы хорошо видны на УЗИ и готовы к эмбриональным манипуляциям в рамках цикла ЭКО. Также стоит уточнить, что антральная и преовуляторная стадии повторяются при каждом новом менструальном цикле.

Овариальный резерв и маркеры оценки

В каждом новом цикле некоторое количество фолликулов мы можем наблюдать на УЗИ. Это те фолликулы, которые были рекрутированы из примордиальных, и прошли долгий путь развития до антральных. Сам процесс развития и трансформации занимает от 120 до 200 дней и практически никак не зависит от гормонов. Он регулируется внутренними сложными генетически запрограммированными механизмами внутри самого яичника.

Те антральные фолликулы, которые мы наблюдаем на УЗИ, начали свой путь трансформации полгода назад. Именно эти фолликулы и составляют функциональный овариальный резерв яичников, который мы можем определить с помощью тестов АМГ, ФСГ, эстрадиол, КАФ (количество антральных фолликулов). Получается, что какое-то количество фолликулов само по себе и независимо от уровней гормонов сначала выбирается в яичнике, затем они проходят долгую стадию развития, пока не станут антральными и чувствительными к гормонам. А уровень гормонов как раз и зависит от количества этих самых антральных фолликулов. Этот процесс происходит постоянно и непрерывно, и называется – фолликулогенез.

Почему все так устроено? Ответ простой – у женщин в яичниках не могут и не должны развиваться все фолликулы сразу. Этот процесс происходит на протяжении всего репродуктивного периода женщины, обеспечивая нормальное функционирование менструального цикла (эндокринная функция), и овуляцию в каждом новом цикле (репродуктивная функция).

 

Для чего определяют ФСГ и эстрадиол

Как только фолликулы достигают антральной стадии, они становятся чувствительны к гормонам и на них начинает действовать гормон ФСГ (гипофиз), в результате чего они выделяют другой гормон – эстрадиол, обеспечивающий нормальную работу репродуктивной системы в период менструального цикла. Оба эти гормона всегда сопряжены, взаимосвязаны, взаимозависимы. Поэтому нет никакого смысла делать анализ на эстрадиол и ФСГ по отдельности, так как оценить овариальный резерв можно лишь при анализе результатов исследований ФСГ и эстрадиола совокупно.

Суть очень проста. ФСГ становится высоким, когда мало эстрадиола. А эстрадиола недостаточно, потому что мало самих фолликулов, которые его выделяют. Если фолликулов достаточно, тогда и эстрадиола хватает, и ФСГ будет нормальным. То есть, фолликукостимулирующий гормон поддерживает определенный уровень эстрадиола, чтобы его было достаточно для менструального цикла. Также гормоны ФСГ и эстрадиол важны для прогноза ответа яичников при стимуляции в циклах ЭКО.

Что такое гормон АМГ и почему он может меняться от цикла к циклу?

Антимюллеров гормон (АМГ) – белковая молекула, ограничивающая процессы чрезмерного роста в репродуктивной системе женщины. Это один из ключевых показателей в репродуктологии, позволяющий формировать эффективную стратегию лечения бесплодия. Этот гормон вырабатывают преантральные и антральные фолликулы. Его роль заключается в сдерживании развития (трансформации) «спящих» фолликулов. Соответственно, чем больше фолликулов нужно сдерживать (овариальный запас), тем выше будет уровень АМГ.

При этом фолликулы появляются не хаотично, а волнами. Таких волн в одном менструальном цикле может быть несколько (обычно, 2-3 волны). Фолликулярные волны не привязаны к определенному дню менструального цикла, поэтому количество фолликулов всегда отличается от цикла к циклу и именно поэтому значение АМГ тоже может и будет меняться, правда, незначительно. К тому же уровень гормона АМГ также тесно связан с КАФ. Гормональная настройка очень тонкая, поэтому не стоит удивляться, когда в одной лаборатории можно получить разные результаты значений уровня АМГ. Это абсолютно нормально.

Есть ли связь между ФСГ и АМГ?

С возрастом наблюдается снижение овариального резерва. Это норма. Чем старше женщина, тем меньше преантральных клеток, способных к трансформации в антральные, остается в яичниках. Вместе с тем как снижается фолликулярный запас яичников, опускается уровень гормона АМГ. При этом ФСГ еще долгое время может быть на нормальном уровне из-за естественной выработки эстрадиола. Однако как только эстрадиол падает, компенсаторно растет ФСГ, продолжая стимулировать фолликулогенез.

В некоторых случаях повышение уровня эстрадиола в самом начале цикла может свидетельствовать о снижении овариального резерва, но далеко не всегда. Это также может свидетельствовать о наличии крупного фолликула в самом начале цикла. Поэтому надежность единичного измерения ФСГ и эстрадиола также не имеет смысла, равно как и изолированного определения эстрадиола для скрининга запаса яйцеклеток. Это бессмысленно. Тест имеет значение только в помощь правильной интерпретации уровня гормона ФСГ.

Какой самый точный метод оценки овариального резерва?

Сначала ответим на популярный вопрос о том, каким должен быть овариальный резерв. Норма в разных возрастных точках своя. Например, в 12-14 лет количество фолликул от 300 до 400 тыс. После полового созревания ежемесячно тратится около 700-1000 яйцеклеток, это примерно 10-12 тыс. яйцеклеток в год. Используя простые вычисления, можно узнать норму овариального резерва для любого возраста. Например, если речь о 30-летней женщине, то нормальным показателем резерва будет – от 150 до 250 тыс. фолликулов. При этом если в резерве остается 25 тыс. яйцеклеток, то до менопаузы остается примерно 15 лет. То есть со временем фолликулогенез, равно как и эндокринная система, замедляются.

Что касается точного метода оценки. Для этого используется подсчет количества антральных фолликулов (КАФ) размером 2-10 мм, и уровень гормона АМГ. Эти показатели также используются для прогноза ответа яичников на стимуляцию в рамках программ ЭКО. Однако качество яйцеклеток и предполагаемая частота наступления беременности в циклах ЭКО не связано с КАФ и АМГ. Прежде всего, это связано с возрастом пациентки.

При низком овариальном резерве в каждом яичнике наблюдается не больше 5 антральных фолликулов, при этом уровень АМГ не превышает 1,2 нг/мл. Но хотим напомнить, что сниженный овариальный резерв сам по себе не является причиной бесплодия, хотя при этом резко снижается вероятность оплодотворения и наступления беременности. Проходить программу ЭКО с низким и очень низким овариальным резервом можно в тех случаях, если у женщины есть менструальный цикл и условия для начала стимуляции с учетом остальных маркеров овариального резерва.

Надеемся, что нам получилось точно и простыми словами описать, как определить овариальный резерв, какие методы для этого используются, от чего зависит фолликулогенез и выработка основных гормонов-маркеров, свидетельствующих о способности репродуктивной системы к естественному или искусственному зачатию. Если у вас остались вопросы, вы можете их задать на консультации у репродуктолога в многопрофильном медицинском центре Medical Plaza.