Рак ободочной кишки

Ободочная кишка – основная часть толстой кишки, в которой всасывается большая часть электролитов и жидкого или полужидкого химуса (вещество, содержащее частично переваренную пищу, желудочный сок и секрет желез, принимающих участие в пищеварении), вследствие чего формируются каловые массы. Если разбирать анатомию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), то ободочная кишка является прямым продолжением тонкой кишки (подвздошно-слепокишечный угол) и условным началом прямой. Морфологически ободочная кишка состоит из слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев (оболочек). Именно в слизистой оболочке чаще всего (98%) формируется злокачественная опухоль, постепенно распространяясь (разрастаясь) на близлежащие ткани.

Встречается рак ободочной кишки как у мужчин, так и у женщин в возрасте 60 лет и старше. Однако в последнее время отмечается постепенный рост у более молодых людей (до 60 лет). Это связывают с фундаментальными изменениями рациона современного человека и тотальным распространением канцерогенов, хотя причины могут быть связанными и с плохой генетикой (синдром Линча и синдром MUTYH). На начальных стадиях рак ободочной кишки лечится достаточно легко. На поздних стадиях лечение сложное и слабо прогнозируемое.

Что такое рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки (РОК) – это злокачественная опухоль, формирующаяся и развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки. Малигнизация (переход доброкачественных клеток в злокачественные) происходит постепенно. Часто процесс развития заболевания растягивается на несколько лет (от 5-7 до 10 и больше). Вначале формируется скопление гистологически измененных клеток без инвазии, позже формируется первичная опухоль в виде инвазивной формы (инфильтративный рак) или полипа. Если на этом этапе рак не выявлен, опухоль продолжает расти, вследствие чего появляются типичные симптомы в виде болей, мелены (кровь в кале) и других признаков наличия онкологии.

В Украине, как и в других развитых странах (США, ЕС, Великобритания, Канада и других), наблюдается ежегодный прирост заболеваемости раком ободочной кишки. В нашей стране этот тип онкологии встречается примерно у 20 людей на 100 тыс. населения. Каждый год количество диагностированных случаев растет на 3-4%. Согласно статистике МОЗ, этот тип рака занимает 4-е место в общей структуре онкологической заболеваемости.

К сожалению, рак ободочной кишки часто диагностируют на поздних стадиях, что значительно осложняет лечение и повышает вероятность летального исхода. Примерно в 25-45% случаев рак обнаруживают уже на III или IV стадии с метастазами в регионарных лимфатических узлах и/или в печени. Поздняя диагностика связана с отсутствием культуры профилактических обследований. Проще говоря, к врачу идут только в случаях, когда симптомы игнорировать уже невозможно. Поэтому мы рекомендуем проходить профилактическое обследование хотя бы 1 раз в 5 лет, особенно людям, которые находятся в зоне риска. Больше информации вы можете получить на консультации у проктолога в клинике Medical Plaza.

 О враче  Записаться на прием 

Савенков Дмитрий Юрьевич 

 Стаж:  11 лет 

 Врач-онкохирург высшей категории 

Клинические формы рака ободочной кишки

Под клиническими формами рака подразумевают разделение заболевания на группы по морфологическим особенностям и характеру имеющихся симптомов. Выделяют 6 клинических форм РОК. Это:

1. Энтероколитическая форма рака (встречается в 29% случаев). Представляет собой полноценную опухоль, провоцирующую частичную, а после и полную закупорку просвета кишечника. Характерные симптомы для данной формы рака – запор или понос (и их чередование), частые вздутия живота, хронические гнилостные, слизистые и/или кровяные выделения из заднего прохода.
2. Обтурационная форма (встречается в 14% случаев). Характерные признаки – периодические тупые и ноющие боли без четкой локализации, запоры, на поздних стадиях – ярко выраженный болевой синдром, полная непроходимость кишечника.
3. Токсико-анемическая форма РОК (частота выявления – 12%). Отличительная черта этой формы онкологии – анемия (низкая концентрация эритроцитов и гемоглобина в крови), развивающаяся вследствие истончения стенок капилляров в слизистой из-за структурных злокачественных преобразований эпителиального и мышечного слоев кишечника. Характерная симптоматика – бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, признаки интоксикации.
4. Псевдовоспалительная форма рака (выявляется в 12% случаев). Обусловлена заметной опухолевой перфорацией стенок кишечника, вследствие чего микрофлора просачивается в брюшинную полость, вызывая периколические воспаления. Симптомы – периодические тупые боли, произвольное напряжение мышц брюшной полости, высокая температура.
5. Диспепсическая форма рака ободочной кишки (встречается в 8% случаев). Основные признаки развития этой формы рака – желудочный дискомфорт, особенно после принятия пищи, беспричинная потеря аппетита, тошнота и рвота, на поздних стадиях – стойкий болевой синдром и кишечные расстройства.
6. Опухолевая форма РОК (частота диагностирования – около 5%). Полноценная опухоль, развивающаяся в просвете ободочной кишки преимущественно без симптомов, что ухудшает прогнозы лечения патологии из-за поздней диагностики новообразования.

На оставшиеся 20% приходятся случаи, не поддающиеся действующей клинической классификации.

Кроме клинических форм рак разделяют на три типа в зависимости от макроскопической формы. Это:

1. Экзофитный рак – полипообразная, узловая или ворсинчато-папиллярная опухоль в виде узловатого новообразования, возвышающегося над слизистой оболочкой кишечника.
2. Эндофитный рак, характеризующийся постепенным прорастанием опухоли непосредственно в стенке кишечника. При этой форме рака стенки имеют склонность утолщаться и сужаться, нарушая перистальтику кишечника и формируя частичную или полную непроходимость.
3. Мезофитный рак – смешанная форма онкологии.

Также рак ободочной кишки разделяют на подвиды по гистологическому типу. Это:

• аденокарцинома – наиболее распространенная гистологическая форма онкологии, встречающаяся примерно в 90% случаев;
• плоскоклеточная и железисто-плоскоклеточная карцинома ободочной кишки – редкий тип онкологии, встречающийся в 1-2% случаев;
• перстнеподобноклеточная карцинома (частота диагностирования – 1-2%);
• слизообразующая аденокарцинома (2-3%);
• недифференцированная карцинома (распространенность – менее 1%);
• опухоли, не поддающиеся гистологической классификации (1-2%);
• саркома ободочной кишки – встречается редко, примерно в 1-2% случаев.

Есть еще международная (ВОЗ) клиническая классификация рака ободочной кишки – TNM, где:

• Tx-T4 – размер, локализация и особенности инфильтрации опухоли;
• N0-N2 – наличие или отсутствие (N0) метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• M0-M1 – метастазы в отдаленных тканях организма.

Кроме этого есть еще патоморфологическая и дифференциальная классификация, но для пациента с диагнозом «рак ободочной кишки» все эти разделения на виды не так важны. Главное – попасть к действительно хорошему онкологу, который сумеет правильно интерпретировать результаты диагностических процедур и выработать эффективную стратегию лечения с прогнозируемым результатом. Если вы ищете такого специалиста, записывайтесь на прием к онкологу в Medical Plaza.

Диагностика рака ободочной кишки

Алгоритм обследования пациента с подозрением на рак ободочной кишки выглядит следующим образом:

1. Сбор анамнеза. Изучаются симптомы пациента, клиническая картина (сопутствующие патологии, заболевания кишечника) и семейная история раковых заболеваний, если имеется.
2. Визуальный осмотр и клиническое обследование. На этом этапе врач использует пальпацию, так как некоторые формы рака можно определить мануальным путем. Исследуется как область возможного поражения, так и регионарные лимфатические узлы. В ряде случаев дополнительно проводится аускультация и перкуссия легких.
3. Лабораторное исследование включает – анализ на онкомаркеры в крови (CA19-9 и РЭА), а также общий и биохимический анализ крови.
4. Инструментальное исследование, предполагающее оценку локализации, формы, вида и уровня инвазии опухоли.

Инструментальные методы исследования стоит рассмотреть отдельно. Для выявления и изучения рака ободочной кишки используются следующие подходы:

• колоноскопия или фиброколоноскопия (ФКС) – наиболее распространенный метод исследования внутренних стенок толстой кишки с помощью колоноскопа (специальный гибкий эндоскоп с видеокамерой, передающей изображение на систему визуализации в реальном времени);
• ирригоскопия – рентгеноскопическое исследование слизистой толстой кишки с ретроградным введением контрастного вещества, позволяющее оценить рельеф стенок, а также форму и локализацию опухоли;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – дает представлении об уровне инвазии и особенностях локализации опухоли;
• компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) органов брюшной полости – используется в качестве дополнительного исследования в случаях, когда колонсокопия, ирригоскопия и УЗИ не дали нужного объема данных;
• для оценки распространенности метастазов в регионарных лимфатических узлах обычно используют КТ или МРТ (магнитно-резонансная томография);
• биопсия образца ткани для морфологического исследования;
• радиоизотопное сканирование скелета по поводу наличия в костной ткани метастазов.

Правильная и своевременная диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение. Чем раньше будет диагностирован рак ободочной кишки, тем выше шанс вылечиться.

Симптомы рака ободочной кишки

Некоторые симптомы, характерные для разных клинических форм рака, мы уже рассмотрели выше. Приведем обобщенную симптоматику этого вида онкологии:

• локальная боль различного характера (тупая, тянущая, острая);
• диарея или частые запоры;
• периодический дискомфорт в районе кишечника, вздутие живота, метеоризм, изжога, ощущение тяжести, беспричинное снижение аппетита;
• общее ухудшение самочувствия, упадок сил, быстрая утомляемость;
• побледнение кожных покровов и слизистой;
• нетипичные выделения из анального отверстия (кровь, избыточная слизь, гной).

Если у вас появился один или несколько симптомов, рекомендуем пройти обследование в Medical Plaza. С помощью обычной колоноскопии можно выявить злокачественную опухоль на начальном этапе развития, что повысит шансы на успешное лечение.

Виды рака ободочной кишки по месту локализации

Рак восходящей ободочной кишки

Локализируется слева в стенке восходящей части кишки, которая в длину имеет около 24 см. В этом отделе чаще диагностируется токсико-анемическая и диспепсическая формы патологии. При хроническом течении заболевания наблюдаются периодические боли с четкой локализацией слева. Могут быть запоры или наоборот, диарея. Зависит от морфологической формы опухоли.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки

Имеет более четкую локализацию. Опухоль формируется на изгибе кишки, когда восходящая часть переходит в поперечную. Из особенностей локализации – достаточно быстрое распространение метастазов в печень гематогенным путем из-за особенностей венозного оттока кишечника через воротную вену печени.

Рак поперечной ободочной кишки

Локализация опухоли – на поперечном отрезке ободочной кишки, который начинается с печеночного изгиба и заканчивается переходом в нисходящий отдел. Особенность патологии – симптомы рака часто путают с признаками имеющегося заболевания желудка (гастрит, язва, рак желудка) из-за той же близости органа к эпицентру злокачественных изменений.

Рак нисходящего отдела ободочной кишки

В нисходящем отделе чаще развиваются энтероколитическая и обтурационная формы патологии. Хроническое течение болезни сопровождается хорошо читаемыми симптомами в виде локальной боли, запора или диареи.

Стадии рака ободочной кишки

Опухоль проходит 5 стадий развития. Каждая следующая стадия обусловлена большей инвазией злокачественных клеток в структуру близлежащих тканей и нарастающей симптоматикой. Рассмотрим весь путь развития онкологии по стадиям:

1. Нулевая («0») стадия – незначительное скопление гистологически измененных клеток, мало заметная перфорация эпителия.
2. I стадия – небольшая опухоль, локализирующаяся в пределах эпителиального и мышечного слоя кишечника. Относительно легкая форма рака, неплохо поддающаяся лечению.
3. II стадия – опухоль - больше, инвазия в ткани - глубже. В большинстве случаев опухоль II стадии не метастазирует.
4. III стадия – обширная распространенность, ярко выраженная перфорация слизистой, активное метастазирование. Тяжелая форма онкологии.
5. IV стадия (финальная) – значительные структурные поражения ободочной кишки и активное метастазирование не только на регионарные лимфоузлы, но и на отдаленные ткани/органы.

Как уже говорилось, начальные стадии заболевания достаточно хорошо поддаются лечению. Рак III и IV стадии лечить намного сложнее, не говоря уже об уровне травматичности и высокой вероятности рецидива из-за распространения метастазов.

Осложнения при раке ободочной кишки

Какие осложнения чаще всего встречаются при развитии данного вида онкологии:

• обтурационная непроходимость – развивается в 60-70% случаев;
• перфорация стенок ободочной кишки с одновременным распадом злокачественной опухоли (частота развития осложнения – около 15%);
• прорастание опухоли в ткани и органы (~40% случаев);
• перифокальные гнойно-воспалительные процессы – наблюдаются в 20-28%  случаев.

Стоит уточнить, что тип осложнения во многом зависит от клинической формы рака ободочной кишки. Опухолевые формы рака провоцируют кишечную непроходимость, а энтероколитический тип, к примеру, часто сопровождается кровяными и гнойными выделениями из анального отверстия.

Метастазы при раке ободочной кишки

В международной классификации TNM, значения «N» и «M» отвечают за оценку распространенности метастазов в организме. Оценка по шкале «N»:

• Nx – лимфоузлы оценить невозможно;
• N0 – метастазы отсутствуют;
• N1 – клетки распространились на 1-3 лимфоузла;
• N2 – затронуты 3-6 лимфоузлов, возможно поражение печени;
• N3 – метастазы выявлены в 7 и более лимфоузлах и печени.

Значение «M» подтверждает (M1) или опровергает (M0) наличие отдаленных метастазов.

Как мы уже упоминали, достаточно часто первой метастазами заражается печень. Перфорация стенок в совокупности с особенностями венозного оттока упрощают распространение метастазов на соседний орган (особенно при опухоли в поперечной части кишечника). Что касается поражения лимфоузлов, то метастазы распространяются либо гематогенным (через кровь), либо лимфогенным (через лимфу) путем. Чем тяжелее стадия онкологии, тем выше вероятность обширного поражения метастазами не только лимфоузлов, но и органов брюшинной полости.

Лечение рака ободочной кишки

Для лечения данного типа рака используют три стратегии:

1. Лучевую (реже, при опухолевидной форме рака) и химиотерапию.
2. Хирургическое вмешательство по поводу резекции части кишечника с последующей реконструкцией.
3. Комбинированный подход, когда используют неоадъювантную (до операции) и адъювантную (после операции) терапии вместе с хирургией.

Химиотерапия без операции может применяться лишь на начальных стадиях развития онкологии. Ее разделяют на монотерапию и многокомпонентную терапию. В первом случае применяют один вид лекарств (преимущественно фторпиримидин 5-FU), во втором используют комплексы из оксалиплатина (OX), капецитабина (CAP) и иринотекана (IRI) в различных схемах и пропорциях. Лучевая терапия предназначена для точечного воздействия на злокачественные клетки, применяется значительно реже.

Что касается хирургических методов лечения, то подходов несколько:

• левосторонняя гемиколэктомия – частичное удаление нисходящей части кишки в месте образования опухоли;
• правосторонняя гемиколэктомия – частичное или полное (зависит от стадии) удаление восходящего отдела кишки, а также части слепой кишки или печеночного изгиба;
• поперечно-ободочная гемиколэктомия – удаление части поперечного отдела ободочной кишки с обязательной лимфаденэктомией регионарных лимфатических узлов;
• резекция селезеночного изгиба – удаление части кишки с последующей лимфаденэктомией в направлении нижней и верхней брыжеечных артерий.

Операции выполняются либо с помощью лапаротомии (через полостной разрез брюшной стенки), либо лапароскопическим способом. Лапаротомия в последнее время используется реже из-за высокой травматичности и длительной реабилитации пациентов.

В многопрофильном медицинском центре Medical Plaza отдают предпочтение лапароскопии – малоинвазивному методу оперативного вмешательства, когда все хирургические манипуляции проводятся через три небольших прокола в брюшной полости с видеонаблюдением. Нередко для удаления опухолей и инвазивных форм рака используют робот-ассистированную хирургию. Это современный хирургический комплекс, позволяющий проводить сверх точные операции и удалять новообразования с минимальной травматичностью.

Что касается комбинированного лечения. Неоадъювантная терапия (лучевая или химиотерапия) позволяет стабилизировать рак и остановить его распространение. Проводится перед хирургическим вмешательством. Адъювантная терапия используется в качестве завершающей процедуры после оперативного вмешательства для окончательного удаления злокачественных клеток и метастазов. Если рак сопровождается метастазированием на регионарные лимфатические узлы, дополнительно проводится лимфаденэктомия – хирургическое удаление лимфатических узлов, зараженных метастазами.

Прогноз выживаемости

Прогноз выживаемости зависит от стадии развития заболевания:

1. На I стадии этот тип онкологии лечится достаточно легко. Прогноз выживаемости на начальной стадии превышает 90-92%.
2. Выживаемость на II стадии ниже – от 63% до 87%, зависит от распространенности опухоли на ткани и наличия/отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах.
3. На III стадии рак практически всегда сопровождается активным метастазированием на регионарные лимфатические узлы и печень. Поэтому прогноз выживаемости на III стадии не превышает 55-60%.
4. IV стадия – самая тяжелая форма онкологии, при которой нередко наблюдаются метастазы в отдаленных частях организма, в том числе в костях. Шанс выжить при IV стадии рака не превышает 10%.

Стоит понимать, что это общая статистика по выживаемости. Каждый случай уникален, поэтому не стоит терять надежду, даже если диагностировали IV стадию рака.

Профилактика

Дискуссии по поводу особенностей профилактики всегда заканчиваются мнением, что пациентам в возрасте 45 лет и старше стоит проходить фиброколоноскопию (ФКС) один раз в 5 лет. Кроме этого, рекомендуется ежегодно сдавать анализ на скрытую кровь и M2-пируваткиназу. В случае если при анализе кала выявлена кровь, назначается внеплановая фиброколоноскопия.

Если у вас появились симптомы, указывающие на возможное развитие рака ободочной кишки, пройдите обследование в Medical Plaza. Для записи на прием к гастроэнтерологу или онкологу используйте регистрационную форму или телефон клиники.